El modelo médico en psicoterapia

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El modelo médico en psicoterapia se basa en la concepción de que la causa del malestar psicológico (concebido como enfermedad mental) radica en desequilibrios o disfunciones biológicas en el cerebro y, por tanto, su curación se busca a través de intervenciones que las corrijan, orientadas a modificar los síntomas.

Un ejemplo reciente, entre miles disponibles, que refleja una visión exclusivamente médica de la depresión proviene de un artículo de 2023 de la McGovern Medical School en que el autor explica que “la depresión es un problema neuroquímico por el que la disfunción en la transmisión de la serotonina contribuye significativamente al desarrollo y mantenimiento del trastorno depresivo.” Esta perspectiva se centra en el desequilibrio neuroquímico como la causa primaria o única de la depresión, reforzando un enfoque exclusivamente médico basado en la farmacología (de Quevedo, 2023).

El Discurso Dominante

Wampold e Imel (2017), en su obra The Great Psychotherapy Debate, explican como el modelo médico se convirtió en el enfoque predominante en la psicoterapia debido a varios factores históricos, culturales y científicos. Según ellos, el modelo médico se consolidó principalmente por los siguientes motivos:

• Influencias históricas y culturales: La medicina, con su enfoque en diagnósticos y tratamientos específicos para enfermedades también específicas, ha sido el marco dominante en la sociedad occidental para abordar los problemas de salud física (y por extensión mental) en la Modernidad. Este paradigma se trasladó a la psicoterapia especialmente cuando se buscó legitimarla como una disciplina científica y profesional, haciéndola más cercana a las prácticas médicas tradicionales.
• Evidencia y resultados basados en modelos específicos: Con el incremento de la investigación sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas se adoptó una perspectiva que buscaba vincular síntomas específicos con tratamientos específicos (al igual que se hace en medicina). Los ensayos clínicos aleatorizados se convirtieron en el estándar para evaluar la efectividad de las terapias, y eso privilegiaba aquellas que se podían estructurar y manualizar, tales como las cognitivo-conductuales que se ajustan bien a este modelo. Esto generó la idea de que las psicoterapias deben ser estructuradas y estandarizadas para ser efectivas.
• Presión de las aseguradoras y política sanitaria: Las compañías de seguros y los sistemas de salud han favorecido el modelo médico porque permite una categorización clara de los problemas y tratamientos, facilitando la administración y el reembolso de los servicios. Las clasificaciones diagnósticas como el DSM han sido fundamentales en este proceso, ya que aportan un sistema para identificar trastornos y justificar la intervención con tratamientos estandarizados.
• Búsqueda de legitimidad y reconocimiento profesional: Los profesionales de la psicoterapia han buscado alinear su práctica con el modelo médico para obtener un estatus profesional y científico similar al de los médicos. Esto ha llevado a la medicalización de la psicoterapia y su lenguaje, prácticas y objetivos se han adaptado para ser consistentes con las expectativas de la medicina basada en la evidencia.

En resumen, Wampold e Imel (2017) sostienen que el modelo médico ha prevalecido en psicoterapia no tanto porque sea el mejor para explicar y tratar los problemas humanos, sino porque encaja con los valores y estructuras institucionales y culturales de las sociedades occidentales modernas, así como con las demandas de evidencia de la comunidad científica y las políticas sanitarias.

Un Poco de Historia

En su momento, y desde la Edad Media hasta llegar a la era moderna, está claro que el modelo médico de los problemas psicológicos es preferible al modelo moral (la causa de los problemas psicológicos son defectos del carácter) o al religioso (la causa de los problemas psicológicos es el pecado o la posesión diabólica) imperante en diferentes momentos de esas épocas. Especialmente porque los "tratamientos" que se derivaban de tales modelos acababan siendo básicamente formas de tortura.

Los tratamientos de la "enfermedad mental" que derivaban de una visión religiosa se centraban en la purificación, la confesión, la oración y la búsqueda de perdón o redención. Se basaban en la creencia de que el malestar o la enfermedad mental son consecuencia de fuerzas espirituales, pecados, posesión o una desconexión con lo divino, por lo que las prácticas de expiación incluían rituales, exorcismos y actos de fe para restaurar el equilibrio espiritual y emocional.

Los tratamientos más violentos derivados de una visión religiosa de la enfermedad mental incluyeron históricamente prácticas como el exorcismo forzado, en el que se intentaba expulsar presuntos espíritus malignos del cuerpo del poseído a través de métodos agresivos como ataduras, golpes, privación de alimentos o agua y gritos o invocaciones repetitivas. En algunas culturas o épocas se han utilizado también castigos físicos, flagelación o confinamiento en condiciones inhumanas, bajo la creencia de que el sufrimiento físico podría purificar o liberar el alma de la persona de influencias malignas o pecaminosas.

Un ejemplo histórico de prácticas denigrantes asociada al tratamiento de la enfermedad mental concebida como pecado es el uso de los "asilos" en Europa durante la Edad Media hasta principios de la Edad Moderna. Las personas con enfermedades mentales, vistas como poseídas por demonios o castigadas por sus pecados, eran sometidas a prácticas inhumanas para intentar purificarlas o liberarlas de su supuesta posesión demoníaca.

En estos asilos, se aplicaban métodos violentos como ataduras, inmovilización prolongada en posiciones incómodas, flagelación y, en algunos casos, como mencionaba antes, exorcismos forzados durante los cuales los pacientes eran golpeados o sometidos a ayunos extremos y privaciones sensoriales. El objetivo era provocar un sufrimiento físico que se creía necesario para expiar el pecado o expulsar el mal.

Un ejemplo concreto fueron los métodos utilizados en el Hospital de Bedlam en Londres, fundado en 1247, donde los enfermos eran encadenados y confinados en celdas, a menudo en condiciones insalubres y de extrema dureza--hasta el punto que Bedlam ha llegado a inspirar varias películas de terror.

James Norris, un marine estadounidense que se reportó que tenía 55 años y había estado detenido en Bedlam desde el 1 de febrero de 1800. Alojado en el ala de los incurables del hospital, Norris había estado continuamente inmovilizado durante aproximadamente una década en un aparato de sujeción que restringía severamente su movimiento.

El régimen del hospital era una mezcla de castigo y devoción religiosa: cadenas, grilletes, candados y cepos aparecían en el inventario del hospital en esas épocas. Se creía que el impacto del castigo corporal podía curar algunas condiciones, mientras que el aislamiento se consideraba útil para que una persona "recuperara la cordura".

Estos tratamientos reflejaban la creencia de que el sufrimiento físico podía tener un efecto purificador y moralizador, basándose en la visión de la enfermedad mental como un castigo divino o una consecuencia del pecado.

Desde un modelo moral, los tratamientos para la "enfermedad mental" también incluían históricamente el uso de castigos físicos, confinamiento en instituciones en condiciones extremas y prácticas como la reclusión en celdas o habitaciones sin estímulos. La creencia subyacente era que el malestar mental se debía a fallos de carácter, comportamiento inmoral o falta de disciplina, y, por tanto, se recurría a métodos como la corrección mediante la fuerza, el aislamiento o incluso la coerción para "reformar" la conducta y forzar la conformidad con normas sociales o morales.

Eliza Griffin.

Ingresada en 1855  en Belam y

diagnosticada con "manía aguda".

Un ejemplo del tratamiento de la enfermedad mental vista como un defecto moral es el uso de medidas punitivas en los manicomios del siglo XIX. Las personas que mostraban comportamientos como depresión, ansiedad o manía eran vistas como moralmente deficientes o faltas de autocontrol. 

En el siglo XVIII, las razones morales para ingresar a personas en manicomios se basaban en la percepción de la enfermedad mental como una amenaza social y moral. La sociedad de la época entendía las conductas desviadas o irracionales como señales de inmoralidad o falta de autocontrol. Algunos de los motivos morales específicos para internar a las personas eran, entre otros:

• Preservar el orden social: Se creía que aquellos que mostraban comportamientos inusuales o perturbadores, como gritos, violencia o incluso tristeza extrema, ponían en riesgo la paz y la moralidad pública. Al internar a estas personas, las autoridades buscaban mantener el orden y evitar el "contagio" de estas conductas que se consideraban inmorales o perjudiciales para la comunidad.
• Proteger a la familia y la moral doméstica: Las familias que no podían controlar a sus miembros "perturbados" recurrían a los manicomios para evitar el deshonor o la vergüenza social. La enfermedad mental en un familiar se veía como un reflejo de debilidad moral o de fracaso en la estructura familiar. Internar a un miembro perturbado permitía a las familias mostrar que estaban tomando medidas para corregir el problema y restablecer la moral doméstica.
• Rehabilitación moral: En muchos manicomios, se utilizaban técnicas de disciplina y trabajo forzado bajo la creencia de que estas actividades podían reformar el carácter de los internos. La idea era que al someterse a la disciplina y a la estructura, los pacientes podrían recuperar el control de sí mismos y, por lo tanto, su moralidad, reintegrándose eventualmente en la sociedad.

Estas razones muestran cómo, en el siglo XVIII, el internamiento en manicomios no sólo era un intento de tratar la enfermedad mental desde un punto de vista rudimentario, sino también un mecanismo para mantener y reforzar las normas morales y sociales de la época.

La respuesta a estos supuestos defectos morales implicaba disciplina estricta y tratamientos duros diseñados para corregir el comportamiento desviado. Por ejemplo, se sometía a los individuos a aislamiento, sujeción física o incluso flagelación para "reformar" su carácter. En algunos casos, los pacientes eran obligados a realizar trabajos forzados como forma de rehabilitación, basándose en la creencia de que el trabajo estructurado y disciplinado podía corregir sus debilidades morales. El objetivo era inculcar autocontrol y conformidad con las normas sociales, tratando los síntomas de la enfermedad mental como si fueran consecuencias de un carácter defectuoso en lugar de una condición médica.

Este enfoque refleja una época en la que la enfermedad mental se entendía principalmente desde una perspectiva moral, lo que llevaba a tratamientos que enfatizaban la corrección, la disciplina y la conformidad en lugar de la compasión o el cuidado médico--y menos aún psicotérapéutico

El Modelo Médico

Está claro pues como el modelo médico representa en su momento un avance enorme respecto a tales prácticas brutales propias de visiones religiosas o morales--aunque téngase en cuenta que en el siglo XIX el "tratamiento" médico de la enfermedad mental incluía aún prácticas denigrantes, peligrosas o potencialmente letales y basadas en una comprensión rudimentaria o nula de las condiciones psicológicas. Algunos ejemplos incluían:

• Hidroterapia: Este tratamiento implicaba sumergir a los pacientes en agua fría o caliente durante largos periodos, a menudo de manera abrupta, para "calmar" su comportamiento. En algunos casos, se utilizaban duchas de alta presión que podían causar dolor y lesiones. La idea era que el choque térmico podría corregir o "enfriar" la agitación mental del paciente.
• Encadenamiento y restricción: Muchos pacientes eran mantenidos en condiciones de restricción física extrema, con grilletes, camisas de fuerza y cadenas. Se los ataba a camas o paredes en celdas oscuras, a menudo por períodos prolongados, bajo la creencia de que la inmovilización podría evitar el comportamiento violento o perturbador. Esto no sólo causaba sufrimiento físico, sino que era una forma de humillación y control.
• Rotational Therapy (terapia de rotación): Desarrollada por Erasmus Darwin, abuelo de Charles, esta práctica consistía en colocar al paciente en una silla suspendida que se hacía girar durante largos periodos. Se creía que el vértigo y la desorientación inducidos por el movimiento podían "reorganizar" la mente, pero en la práctica sólo causaba náuseas, angustia y agotamiento extremo.
• Sangrías y purgas: Siguiendo la teoría de los "humores" del cuerpo, se creía que algunas enfermedades mentales eran causadas por un desequilibrio interno que debía corregirse mediante sangrías o purgas. Se practicaba la extracción de sangre o se administraban laxantes potentes para "limpiar" el cuerpo, lo cual debilitaba aún más a los pacientes y los dejaba vulnerables.

Estos tratamientos reflejan la falta de comprensión y la visión punitiva que se tenía de la enfermedad mental en el siglo XIX, con un enfoque en la contención y el control más que en la curación o el bienestar de los pacientes.

Afortunadamente el incremento de la comprensión del malestar psicológico humano fue llevando a descartar tales prácticas denigrantes (e inútiles o letales) del propio modelo médico y a centrarse cada vez más en la farmacología--con la excepción del psicoanálisis tal como lo formula Freud a finales del siglo XIX que sí constituye un modelo psicológico en sí mismo.

Sin embargo, si bien es innegable el avance que ello comportó históricamente, también lo es que, en comparación con un modelo propiamente psicológico de la psicoterapia, el modelo médico presenta problemas distintivos.

En el discurso médico tradicional es común reducir a los pacientes a una etiqueta diagnóstica (porque interesa la patología en sí, no la totalidad de la persona), agruparlos en función de sus síntomas y tratarlos como un caso más dentro de una categoría predefinida. Esta perspectiva, centrada en la enfermedad o trastorno, despoja a los individuos de su contexto, sus historias y su identidad, enfocándose únicamente en lo que “va mal” en ellos. Las personas se convierten en depresivos, ansiosos o bipolares, sin tener en cuenta las narrativas personales que dan significado a sus experiencias. Esta visión fragmentada simplifica la enorme complejidad diferencial humana, impidiendo que se vean las oportunidades de crecimiento y transformación que provendrían de una conceptualización individualizada de la estructura y dinámica del sistema complejo de pensamientos, emociones, conductas y relaciones que deriva en el malestar particular del cliente.

El Modelo Psicológico desde el Constructivismo

Desde una perspectiva constructivista, la psicoterapia debe centrarse precisamente en la persona como un agente activo en la construcción de su realidad. En lugar de etiquetar y clasificar, se propone una aproximación que se enfoque en entender cómo cada individuo (y/o pareja y/o familia) conceptualiza su malestar y le da sentido. El problema deja de ser un síntoma que se hace encajar en un diagnóstico, y se convierte en una experiencia que tiene significado en el marco de la vida de esa persona.

Por ejemplo, en lugar de decir de alguien que es una persona con depresión o, peor aún, un depresivo, se explora cómo esa persona ha llegado a vivenciar y construir su experiencia de manera que ha derivado en un estado de tristeza y desmotivación que encaja con lo que socialmente se construye como depresión. Se indaga qué narrativas, valores, constructos y relaciones influyen en su manera de interpretar su situación y se colabora en la co-construcción de nuevas narrativas y sistemas de significado personal que le permitan afrontar y dar sentido a sus dificultades desde un lugar de agencia y posibilidad.

La alternativa constructivista invita a los terapeutas a ver a las personas en toda su complejidad y a trabajar junto a ellas, reconociendo que cada historia es única y que sería más útil en terapia sustituir las categorías diagnósticas por modelos de conceptualización de cada caso individual como herramientas flexibles al servicio de un entendimiento más profundo. Se trata de construir puentes entre la experiencia personal y las posibilidades de cambio, no de encasillar a las personas en etiquetas que las limitan.

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Referencias:

de Quevedo, J. L. (2023). The Serotonin Basis of Depression: Unraveling the Neurochemical Web. McGovern Medical School. Recuperado de [https://med.uth.edu/psychiatry/2023/12/11/the-serotonin-basis-of-depression-unraveling-the-neurochemical-web/](20). 

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). Routledge.