El modelo médico en psicoterapia

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El modelo médico en psicoterapia se basa en la concepción de que la causa del malestar psicológico (concebido como enfermedad mental) radica en desequilibrios o disfunciones biológicas en el cerebro y, por tanto, su curación se busca a través de intervenciones que las corrijan, orientadas a modificar los síntomas.

Un ejemplo reciente, entre miles disponibles, que refleja una visión exclusivamente médica de la depresión proviene de un artículo de 2023 de la McGovern Medical School en que el autor explica que “la depresión es un problema neuroquímico por el que la disfunción en la transmisión de la serotonina contribuye significativamente al desarrollo y mantenimiento del trastorno depresivo.” Esta perspectiva se centra en el desequilibrio neuroquímico como la causa primaria o única de la depresión, reforzando un enfoque exclusivamente médico basado en la farmacología (de Quevedo, 2023).

El Discurso Dominante

Wampold e Imel (2017), en su obra The Great Psychotherapy Debate, explican como el modelo médico se convirtió en el enfoque predominante en la psicoterapia debido a varios factores históricos, culturales y científicos. Según ellos, el modelo médico se consolidó principalmente por los siguientes motivos:

• Influencias históricas y culturales: La medicina, con su enfoque en diagnósticos y tratamientos específicos para enfermedades también específicas, ha sido el marco dominante en la sociedad occidental para abordar los problemas de salud física (y por extensión mental) en la Modernidad. Este paradigma se trasladó a la psicoterapia especialmente cuando se buscó legitimarla como una disciplina científica y profesional, haciéndola más cercana a las prácticas médicas tradicionales.
• Evidencia y resultados basados en modelos específicos: Con el incremento de la investigación sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas se adoptó una perspectiva que buscaba vincular síntomas específicos con tratamientos específicos (al igual que se hace en medicina). Los ensayos clínicos aleatorizados se convirtieron en el estándar para evaluar la efectividad de las terapias, y eso privilegiaba aquellas que se podían estructurar y manualizar, tales como las cognitivo-conductuales que se ajustan bien a este modelo. Esto generó la idea de que las psicoterapias deben ser estructuradas y estandarizadas para ser efectivas.
• Presión de las aseguradoras y política sanitaria: Las compañías de seguros y los sistemas de salud han favorecido el modelo médico porque permite una categorización clara de los problemas y tratamientos, facilitando la administración y el reembolso de los servicios. Las clasificaciones diagnósticas como el DSM han sido fundamentales en este proceso, ya que aportan un sistema para identificar trastornos y justificar la intervención con tratamientos estandarizados.
• Búsqueda de legitimidad y reconocimiento profesional: Los profesionales de la psicoterapia han buscado alinear su práctica con el modelo médico para obtener un estatus profesional y científico similar al de los médicos. Esto ha llevado a la medicalización de la psicoterapia y su lenguaje, prácticas y objetivos se han adaptado para ser consistentes con las expectativas de la medicina basada en la evidencia.

En resumen, Wampold e Imel (2017) sostienen que el modelo médico ha prevalecido en psicoterapia no tanto porque sea el mejor para explicar y tratar los problemas humanos, sino porque encaja con los valores y estructuras institucionales y culturales de las sociedades occidentales modernas, así como con las demandas de evidencia de la comunidad científica y las políticas sanitarias.

Un Poco de Historia

En su momento, y desde la Edad Media hasta llegar a la era moderna, está claro que el modelo médico de los problemas psicológicos es preferible al modelo moral (la causa de los problemas psicológicos son defectos del carácter) o al religioso (la causa de los problemas psicológicos es el pecado o la posesión diabólica) imperante en diferentes momentos de esas épocas. Especialmente porque los "tratamientos" que se derivaban de tales modelos acababan siendo básicamente formas de tortura.

Los tratamientos de la "enfermedad mental" que derivaban de una visión religiosa se centraban en la purificación, la confesión, la oración y la búsqueda de perdón o redención. Se basaban en la creencia de que el malestar o la enfermedad mental son consecuencia de fuerzas espirituales, pecados, posesión o una desconexión con lo divino, por lo que las prácticas de expiación incluían rituales, exorcismos y actos de fe para restaurar el equilibrio espiritual y emocional.

Los tratamientos más violentos derivados de una visión religiosa de la enfermedad mental incluyeron históricamente prácticas como el exorcismo forzado, en el que se intentaba expulsar presuntos espíritus malignos del cuerpo del poseído a través de métodos agresivos como ataduras, golpes, privación de alimentos o agua y gritos o invocaciones repetitivas. En algunas culturas o épocas se han utilizado también castigos físicos, flagelación o confinamiento en condiciones inhumanas, bajo la creencia de que el sufrimiento físico podría purificar o liberar el alma de la persona de influencias malignas o pecaminosas.

Un ejemplo histórico de prácticas denigrantes asociada al tratamiento de la enfermedad mental concebida como pecado es el uso de los "asilos" en Europa durante la Edad Media hasta principios de la Edad Moderna. Las personas con enfermedades mentales, vistas como poseídas por demonios o castigadas por sus pecados, eran sometidas a prácticas inhumanas para intentar purificarlas o liberarlas de su supuesta posesión demoníaca.

En estos asilos, se aplicaban métodos violentos como ataduras, inmovilización prolongada en posiciones incómodas, flagelación y, en algunos casos, como mencionaba antes, exorcismos forzados durante los cuales los pacientes eran golpeados o sometidos a ayunos extremos y privaciones sensoriales. El objetivo era provocar un sufrimiento físico que se creía necesario para expiar el pecado o expulsar el mal.

Un ejemplo concreto fueron los métodos utilizados en el Hospital de Bedlam en Londres, fundado en 1247, donde los enfermos eran encadenados y confinados en celdas, a menudo en condiciones insalubres y de extrema dureza--hasta el punto que Bedlam ha llegado a inspirar varias películas de terror.

James Norris, un marine estadounidense que se reportó que tenía 55 años y había estado detenido en Bedlam desde el 1 de febrero de 1800. Alojado en el ala de los incurables del hospital, Norris había estado continuamente inmovilizado durante aproximadamente una década en un aparato de sujeción que restringía severamente su movimiento.

El régimen del hospital era una mezcla de castigo y devoción religiosa: cadenas, grilletes, candados y cepos aparecían en el inventario del hospital en esas épocas. Se creía que el impacto del castigo corporal podía curar algunas condiciones, mientras que el aislamiento se consideraba útil para que una persona "recuperara la cordura".

Estos tratamientos reflejaban la creencia de que el sufrimiento físico podía tener un efecto purificador y moralizador, basándose en la visión de la enfermedad mental como un castigo divino o una consecuencia del pecado.

Desde un modelo moral, los tratamientos para la "enfermedad mental" también incluían históricamente el uso de castigos físicos, confinamiento en instituciones en condiciones extremas y prácticas como la reclusión en celdas o habitaciones sin estímulos. La creencia subyacente era que el malestar mental se debía a fallos de carácter, comportamiento inmoral o falta de disciplina, y, por tanto, se recurría a métodos como la corrección mediante la fuerza, el aislamiento o incluso la coerción para "reformar" la conducta y forzar la conformidad con normas sociales o morales.

Eliza Griffin.

Ingresada en 1855  en Belam y

diagnosticada con "manía aguda".

Un ejemplo del tratamiento de la enfermedad mental vista como un defecto moral es el uso de medidas punitivas en los manicomios del siglo XIX. Las personas que mostraban comportamientos como depresión, ansiedad o manía eran vistas como moralmente deficientes o faltas de autocontrol. 

En el siglo XVIII, las razones morales para ingresar a personas en manicomios se basaban en la percepción de la enfermedad mental como una amenaza social y moral. La sociedad de la época entendía las conductas desviadas o irracionales como señales de inmoralidad o falta de autocontrol. Algunos de los motivos morales específicos para internar a las personas eran, entre otros:

• Preservar el orden social: Se creía que aquellos que mostraban comportamientos inusuales o perturbadores, como gritos, violencia o incluso tristeza extrema, ponían en riesgo la paz y la moralidad pública. Al internar a estas personas, las autoridades buscaban mantener el orden y evitar el "contagio" de estas conductas que se consideraban inmorales o perjudiciales para la comunidad.
• Proteger a la familia y la moral doméstica: Las familias que no podían controlar a sus miembros "perturbados" recurrían a los manicomios para evitar el deshonor o la vergüenza social. La enfermedad mental en un familiar se veía como un reflejo de debilidad moral o de fracaso en la estructura familiar. Internar a un miembro perturbado permitía a las familias mostrar que estaban tomando medidas para corregir el problema y restablecer la moral doméstica.
• Rehabilitación moral: En muchos manicomios, se utilizaban técnicas de disciplina y trabajo forzado bajo la creencia de que estas actividades podían reformar el carácter de los internos. La idea era que al someterse a la disciplina y a la estructura, los pacientes podrían recuperar el control de sí mismos y, por lo tanto, su moralidad, reintegrándose eventualmente en la sociedad.

Estas razones muestran cómo, en el siglo XVIII, el internamiento en manicomios no sólo era un intento de tratar la enfermedad mental desde un punto de vista rudimentario, sino también un mecanismo para mantener y reforzar las normas morales y sociales de la época.

La respuesta a estos supuestos defectos morales implicaba disciplina estricta y tratamientos duros diseñados para corregir el comportamiento desviado. Por ejemplo, se sometía a los individuos a aislamiento, sujeción física o incluso flagelación para "reformar" su carácter. En algunos casos, los pacientes eran obligados a realizar trabajos forzados como forma de rehabilitación, basándose en la creencia de que el trabajo estructurado y disciplinado podía corregir sus debilidades morales. El objetivo era inculcar autocontrol y conformidad con las normas sociales, tratando los síntomas de la enfermedad mental como si fueran consecuencias de un carácter defectuoso en lugar de una condición médica.

Este enfoque refleja una época en la que la enfermedad mental se entendía principalmente desde una perspectiva moral, lo que llevaba a tratamientos que enfatizaban la corrección, la disciplina y la conformidad en lugar de la compasión o el cuidado médico--y menos aún psicotérapéutico

El Modelo Médico

Está claro pues como el modelo médico representa en su momento un avance enorme respecto a tales prácticas brutales propias de visiones religiosas o morales--aunque téngase en cuenta que en el siglo XIX el "tratamiento" médico de la enfermedad mental incluía aún prácticas denigrantes, peligrosas o potencialmente letales y basadas en una comprensión rudimentaria o nula de las condiciones psicológicas. Algunos ejemplos incluían:

• Hidroterapia: Este tratamiento implicaba sumergir a los pacientes en agua fría o caliente durante largos periodos, a menudo de manera abrupta, para "calmar" su comportamiento. En algunos casos, se utilizaban duchas de alta presión que podían causar dolor y lesiones. La idea era que el choque térmico podría corregir o "enfriar" la agitación mental del paciente.
• Encadenamiento y restricción: Muchos pacientes eran mantenidos en condiciones de restricción física extrema, con grilletes, camisas de fuerza y cadenas. Se los ataba a camas o paredes en celdas oscuras, a menudo por períodos prolongados, bajo la creencia de que la inmovilización podría evitar el comportamiento violento o perturbador. Esto no sólo causaba sufrimiento físico, sino que era una forma de humillación y control.
• Rotational Therapy (terapia de rotación): Desarrollada por Erasmus Darwin, abuelo de Charles, esta práctica consistía en colocar al paciente en una silla suspendida que se hacía girar durante largos periodos. Se creía que el vértigo y la desorientación inducidos por el movimiento podían "reorganizar" la mente, pero en la práctica sólo causaba náuseas, angustia y agotamiento extremo.
• Sangrías y purgas: Siguiendo la teoría de los "humores" del cuerpo, se creía que algunas enfermedades mentales eran causadas por un desequilibrio interno que debía corregirse mediante sangrías o purgas. Se practicaba la extracción de sangre o se administraban laxantes potentes para "limpiar" el cuerpo, lo cual debilitaba aún más a los pacientes y los dejaba vulnerables.

Estos tratamientos reflejan la falta de comprensión y la visión punitiva que se tenía de la enfermedad mental en el siglo XIX, con un enfoque en la contención y el control más que en la curación o el bienestar de los pacientes.

Afortunadamente el incremento de la comprensión del malestar psicológico humano fue llevando a descartar tales prácticas denigrantes (e inútiles o letales) del propio modelo médico y a centrarse cada vez más en la farmacología--con la excepción del psicoanálisis tal como lo formula Freud a finales del siglo XIX que sí constituye un modelo psicológico en sí mismo.

Sin embargo, si bien es innegable el avance que ello comportó históricamente, también lo es que, en comparación con un modelo propiamente psicológico de la psicoterapia, el modelo médico presenta problemas distintivos.

En el discurso médico tradicional es común reducir a los pacientes a una etiqueta diagnóstica (porque interesa la patología en sí, no la totalidad de la persona), agruparlos en función de sus síntomas y tratarlos como un caso más dentro de una categoría predefinida. Esta perspectiva, centrada en la enfermedad o trastorno, despoja a los individuos de su contexto, sus historias y su identidad, enfocándose únicamente en lo que “va mal” en ellos. Las personas se convierten en depresivos, ansiosos o bipolares, sin tener en cuenta las narrativas personales que dan significado a sus experiencias. Esta visión fragmentada simplifica la enorme complejidad diferencial humana, impidiendo que se vean las oportunidades de crecimiento y transformación que provendrían de una conceptualización individualizada de la estructura y dinámica del sistema complejo de pensamientos, emociones, conductas y relaciones que deriva en el malestar particular del cliente.

El Modelo Psicológico desde el Constructivismo

Desde una perspectiva constructivista, la psicoterapia debe centrarse precisamente en la persona como un agente activo en la construcción de su realidad. En lugar de etiquetar y clasificar, se propone una aproximación que se enfoque en entender cómo cada individuo (y/o pareja y/o familia) conceptualiza su malestar y le da sentido. El problema deja de ser un síntoma que se hace encajar en un diagnóstico, y se convierte en una experiencia que tiene significado en el marco de la vida de esa persona.

Por ejemplo, en lugar de decir de alguien que es una persona con depresión o, peor aún, un depresivo, se explora cómo esa persona ha llegado a vivenciar y construir su experiencia de manera que ha derivado en un estado de tristeza y desmotivación que encaja con lo que socialmente se construye como depresión. Se indaga qué narrativas, valores, constructos y relaciones influyen en su manera de interpretar su situación y se colabora en la co-construcción de nuevas narrativas y sistemas de significado personal que le permitan afrontar y dar sentido a sus dificultades desde un lugar de agencia y posibilidad.

La alternativa constructivista invita a los terapeutas a ver a las personas en toda su complejidad y a trabajar junto a ellas, reconociendo que cada historia es única y que sería más útil en terapia sustituir las categorías diagnósticas por modelos de conceptualización de cada caso individual como herramientas flexibles al servicio de un entendimiento más profundo. Se trata de construir puentes entre la experiencia personal y las posibilidades de cambio, no de encasillar a las personas en etiquetas que las limitan.

¿Cómo ayudar a nuestros clientes a trazar mapas, tender puentes, reconstruir narrativas y seguir su a veces maltrecho viaje? Haz clic aquí para leer el siguiente post.

Referencias:

de Quevedo, J. L. (2023). The Serotonin Basis of Depression: Unraveling the Neurochemical Web. McGovern Medical School. Recuperado de [https://med.uth.edu/psychiatry/2023/12/11/the-serotonin-basis-of-depression-unraveling-the-neurochemical-web/](20). 

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). Routledge.

 

Más fundamentos científicos de la utilidad de la psicoterapia: Resumen sintético de 120 metaanálisis publicados desde 2020 a 2024

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Desde 2013 la posición oficial de la American Psychological Association (APA) sobre la eficacia de la psicoterapia  es que es una práctica eficaz y valiosa para el tratamiento de una variedad de trastornos psicológicos (APA, 2013). Esta postura está basada en una sólida base de evidencia científica que demuestra que la psicoterapia produce beneficios significativos y duraderos para los pacientes/clientes.

Los puntos clave de la posición de la APA sobre la eficacia de la psicoterapia son, entre otros:

Evidencia científica sólida: La APA respalda la eficacia de la psicoterapia con una amplia gama de investigaciones que demuestran que es efectiva para tratar numerosos trastornos mentales, incluyendo la depresión, la ansiedad, el estrés postraumático y muchos otros.

Comparación con otros tratamientos: Estudios comparativos indican que la psicoterapia es tan eficaz, si no más, que otros tratamientos tales como la medicación para ciertos trastornos y tiene la ventaja añadida de proporcionar beneficios a largo plazo, no tener efectos secundarios y reducir el riesgo de recaídas.

Diversidad de enfoques terapéuticos: La APA reconoce que existen múltiples enfoques terapéuticos, con fundamentos conceptuales diferentes pero basados en la evidencia todos ellos.

Personalización del tratamiento: La psicoterapia puede y debe ser adaptada a las necesidades individuales de los pacientes, lo que permite un tratamiento más personalizado y efectivo.

Relación terapéutica: La relación entre el terapeuta y el paciente es un factor crítico en la eficacia de la psicoterapia. Una relación terapéutica sólida y de confianza contribuye significativamente al éxito del tratamiento.

Beneficios a largo plazo: Además de los beneficios inmediatos, la psicoterapia puede proporcionar herramientas y estrategias que ayudan a los individuos a manejar problemas futuros, promoviendo una mejor salud mental y calidad de vida a largo plazo.

En resumen, la APA apoya firme y decididamente la psicoterapia como un tratamiento eficaz y esencial para la salud mental basado en una extensa base de investigación y evidencia clínica. La organización promueve la psicoterapia como un componente fundamental del tratamiento integral de los trastornos mentales y de fomento del bienestar psicológico en un sentido amplio no exclusivamente psicopatológico.

En 2015, Bruce Wampold y Zac E. Imel, en su documentadísima obra The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (traducida al español y publicada en nuestro idioma en 2021 y alabada por ejemplo por Marino Pérez (2022, p. 135) como “el libro más importante sobre la psicoterapia en lo que va del siglo XXI”) presentan varias conclusiones importantes respecto a la eficacia de la psicoterapia basadas en metaanálisis de la evidencia empírica; en gran medida son las evidencias que fundamentan históricamente la posición de la APA. A continuación, se resumen algunas de las principales:

1. Eficacia General de la Psicoterapia:
1. La psicoterapia es efectiva en general, con efectos positivos robustos y consistentes para una amplia gama de trastornos mentales y problemas psicológicos.
2. Los metaanálisis muestran que los pacientes que reciben psicoterapia tienen resultados significativamente mejores que aquellos que no reciben ningún tratamiento.
2. Equivalencia de Resultados entre Diferentes Tipos de Terapia:
1. No hay diferencias significativas en la eficacia entre diferentes enfoques terapéuticos (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual, terapia psicodinámica, terapia sistémica, terapia humanista, etc.).
3. Factores Comunes:
1. Los factores comunes a todas las formas de psicoterapia, tales como la alianza terapéutica, la empatía, la expectativa de mejora y las características del terapeuta, son más determinantes en el éxito del tratamiento que las técnicas específicas de cada modalidad terapéutica.
2. Estos factores comunes explican una gran parte de la variabilidad en los resultados terapéuticos.
4. Alianza Terapéutica:
1. La calidad de la alianza terapéutica entre el terapeuta y el paciente es el mejor predictor de resultados positivos en psicoterapia.
2. Una alianza fuerte se asocia consistentemente con mejores resultados terapéuticos, y una alianza débil con fracaso o con abandono prematuro de la terapia.
5. Características del Terapeuta:
1. Las habilidades interpersonales del terapeuta, su capacidad de empatía y su competencia en establecer una relación colaborativa son cruciales para el éxito de la terapia.
2. Las diferencias individuales entre terapeutas pueden tener un impacto significativo en los resultados de la terapia, más allá de la orientación teórica que utilicen.
6. Expectativas del Paciente:
1. Las expectativas positivas del paciente sobre el tratamiento y la percepción de la credibilidad y efectividad de la terapia contribuyen a mejores resultados.
2. La inducción de expectativas positivas y la creación de un marco esperanzador son aspectos importantes del proceso terapéutico.
7. Contexto Cultural y Socioeconómico:
1. El contexto cultural y socioeconómico del paciente puede influir en la efectividad de la psicoterapia.
2. Es importante que los terapeutas consideren y adapten sus enfoques a las particularidades culturales y contextuales de cada paciente.

Las conclusiones de Wampold e Imel (2015) resaltan la complejidad de la psicoterapia y la importancia de los factores interpersonales y contextuales en la eficacia del tratamiento, subrayando que la relación terapéutica y los factores comunes son componentes críticos para lograr resultados positivos en la psicoterapia.

En un artículo reciente en el que también participa Wamplod, Flückiger et al. (2024), sintetizaban lo que sabemos sobre psicoterapia basándonos en la investigación, y complementando a Wampold e Imel (2015), así:

Desde 2020 hasta la fecha ha habido 120 metaanálisis publicados sobre investigación en psicoterapia que no figuran en el trabajo de Wampold e Imel (2015) y que paso a clasificar y sintetizar. Estos metaanálisis y revisiones sistemáticas siguen la línea ya destacada por Wampold en su momento de ser cada vez más específicos; la eficacia de la psicoterapia se considera demostrada con lo cual lo que se analiza es cada vez más concreto. De ahí la necesidad de clasificación y síntesis.

A continuación se presenta detalladamente esta clasificación y síntesis que luego se comenta de forma aún más sintética en el resto del trabajo.

Clasificación y síntesis de los 120 metaanálisis sobre investigación en psicoterapia publicados entre 2020 y 2024.

TEMA: Eficacia de las intervenciones terapéuticas
SUBTEMA: Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y relacionados

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

1. Aarts et al. (2024)
2. Althobaiti et al. (2020)
3. Bahji et al. (2020)
4. Green (2022)
5. Green et al. (2023)
6. Hoskins et al. (2021)
7. Johansson (2023)
8. McWey (2021)
9. Philipp-Muller et al. (2023)
10. Slotema et al. (2020)
11. Snoek et al. (2021)
12. Swerdlow et al. (2023)
13. Yang et al. (2024)

Conclusiones:

• Cambios neurobiológicos en el TEPT tras la psicoterapia: Se observó una disminución de la activación en áreas cerebrales relacionadas con el miedo y el control cognitivo durante el procesamiento emocional. Los resultados son preliminares y requieren más investigación con muestras más grandes y diseños más rigurosos.
• Eficacia de la Psicoterapia Interpersonal (PI) para el TEPT: La PI mostró una eficacia moderada en la reducción de síntomas de TEPT. No fue superior a otros tratamientos activos, pero sí a controles pasivos. Se necesitan estudios de mayor calidad y tamaño muestral para confirmar los efectos.
• Terapia asistida con MDMA  para el TEPT: Mostró una alta tasa de respuesta clínica y remisión, con un tamaño del efecto grande en la reducción de síntomas de TEPT. Parece ser un tratamiento potencialmente seguro y efectivo, especialmente para casos crónicos y resistentes al tratamiento. Se requieren estudios más amplios y de mayor duración. La terapia asistida con MDMA mostró superioridad estadística sobre el placebo en la reducción de síntomas de TEPT. No se encontró evidencia de superioridad para otras intervenciones farmacológicas. Tanto la terapia asistida con MDMA para el TEPT como la terapia asistida con psilocibina para la depresión mostraron tamaños del efecto grandes aproximadamente un mes después de la administración. Se necesita más investigación para explorar la generalización de estos tratamientos.
• Tratamiento del TEPT en pacientes con trastornos de personalidad:
• La psicoterapia para el TEPT mostró ser eficaz y segura para pacientes con TLP. Se observaron efectos entre moderados y altos en la reducción de síntomas de TEPT, depresión, ansiedad y síntomas de TLP. No se observó un aumento en conductas autolesivas o intentos de suicidio durante el tratamiento.
• Terapia familiar sistémica en situaciones de exposición a eventos traumáticos: En intervenciones con distintas modalidades, como las centradas en relaciones entre padres e hijos, parejas y grupos, los resultados muestran que las intervenciones centradas en los jóvenes con participación familiar, así como las intervenciones grupales y de pareja son especialmente efectivas. En general, las intervenciones sistémicas fueron exitosas en reducir síntomas de estrés postraumático, depresión y ansiedad, además de mejorar las relaciones interpersonales.

En general, estos estudios sugieren que existen tratamientos prometedores para el TEPT, incluyendo terapias convencionales individuales y familiares y nuevos enfoques como la terapia asistida con MDMA. Sin embargo, la mayoría de los revisores coinciden en la necesidad de realizar más investigaciones con muestras más grandes y diseños más rigurosos para confirmar estos hallazgos preliminares.

SUBTEMA: Depresión y trastornos del estado de ánimo

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
14. Bhattacharya et al. (2023) 
15. Bian et al. (2023) 
16. Castro et al. (2020) 
17. Chen et al. (2024) 
18. Cuijpers et al. (2020) 
19. Cuijpers et al. (2021) 
20. Dippel et al. (2022) 
21. Driessen et al. (2021) 
22. Gandelman & Ureste (2022) 
23. Giovanetti (2020) 
24. Gómez Penedo & Flückiger (2023) 
25. Guidi & Fava (2021) 
26. Huang et al. (2020) 
27. Li et al. (2020) 
28. López-Pinar et al. (2024) 
29. Luo et al. (2022) 
30. Munder et al. (2022) 
31. Wienicke et al. (2023)
32. Wittenborn et al. (2021)
33. Xiang et al. (2022)
34. Xu et al. (2023)
35. Ying (2020) 
36. Zheng et al. (2023)

Conclusiones:

• Eficacia general: Las psicoterapias (todas las estudiadas) muestran efectos beneficiosos significativos en la reducción de síntomas depresivos en comparación con condiciones de control. Los tamaños del efecto varían de pequeños a grandes, con la mayoría mostrando efectos moderados.
• Tipos de psicoterapia: Se encontró evidencia de eficacia para diversos tipos, incluyendo terapia cognitivo-conductual, psicoterapia interpersonal, psicoterapia psicodinámica breve, psicoterapia funcional-analítica y terapia familiar y de pareja
• Poblaciones: La eficacia se demostró en diferentes grupos de edad, desde niños y adolescentes hasta adultos mayores. Algunos estudios sugieren que los efectos pueden ser menores en niños y adolescentes en comparación con adultos.
• Modalidades: Se encontró evidencia de eficacia tanto para terapias presenciales como para formatos a distancia (por teléfono o Internet).
• La terapia familiar y de pareja fue especialmente relevante dado que demostró mejorar las relaciones interpersonales, cuya mala calidad está asociada a un alto riesgo de recaída en la depresión.
• Efectos a largo plazo: Varios estudios reportaron que los beneficios se mantuvieron en seguimientos de 6-12 meses.
• Comparación con farmacoterapia: Algunos estudios sugieren que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia puede ser más eficaz que cualquiera de las dos por separado.
• Factores moderadores: Se identificaron algunos posibles moderadores de la eficacia, como la duración del episodio depresivo y la intensidad del tratamiento usual de comparación.
• Áreas de mejora: Se necesita más investigación sobre la eficacia a largo plazo y en poblaciones específicas tales como niños y adolescentes.
• La calidad metodológica de los estudios fue variable, con varios de ellos afectados de cierto riesgo de sesgo.

En general, la evidencia apoya la eficacia de las psicoterapias para la depresión en diversas poblaciones y formatos, aunque se necesita más investigación de alta calidad para refinar nuestra comprensión de sus efectos específicos y mecanismos de acción.

SUBTEMA: Ansiedad y trastornos relacionados

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

37. Barkowski et al. (2020)
38. Dickson et al. (2022)
39. Googer & Weersing (2021)
40. Hong et al. (2021)
41. Papola et al. (2021)
42. Wichers et al. (2023)

Conclusiones:

• En el caso de los trastornos de ansiedad, la psicoterapia grupal ha demostrado ser eficaz en comparación con grupos de control sin tratamiento y con tratamientos basados en factores inespecíficos. No se encontraron diferencias significativas entre la psicoterapia grupal y la individual o la farmacoterapia, y los grupos mixtos (con pacientes con varios diagnósticos) fueron tan efectivos como los específicos.
• Para niños y adolescentes con ansiedad, la psicoterapia mostró mejoras significativas en el funcionamiento global según la evaluación de clínicos, padres y los propios niños. También se observaron mejoras en el funcionamiento social, y hay evidencia preliminar de mejoras en el funcionamiento familiar y la asistencia escolar.
• Las intervenciones centradas en el contexto familiar resultaron más eficaces que las individuales en algunos contextos específicos (en concreto en casos de autismo y en población joven.
• La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) demostró ser efectiva para reducir tanto la ansiedad como la depresión en el contexto de la enfermedad de Parkinson. Otras intervenciones no-TCC fueron efectivas para los síntomas depresivos, pero no para la ansiedad en estos pacientes.
• Finalmente, en el caso de la comorbilidad en el Trastorno del Espectro Autista (TEA), la TCC mostró una reducción moderada de la ansiedad en niños y una pequeña reducción de la depresión en adultos. El entrenamiento en habilidades sociales también mostró efectos positivos, con una reducción pequeña de la ansiedad tanto en niños como en adultos, y una reducción moderada de la depresión en niños con TEA.

En conjunto, estos estudios proporcionan evidencia sólida sobre la eficacia de la psicoterapia en diversos problemas asociados con la ansiedad, aunque el tamaño del efecto varía según el trastorno específico, la población tratada y el tipo de intervención psicoterapéutica utilizada.

SUBTEMA: Trastornos somáticos y dolor

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

43. Abbass et al. (2021)
44. Busse et al. (2020)

Conclusiones:

• El primer estudio es una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de la psicoterapia perioperatoria para el dolor postquirúrgico persistente y la discapacidad física. Se analizaron 15 ensayos con 2.220 pacientes. La educación perioperatoria resultó ineficaz. La psicoterapia activa (terapia cognitivo-conductual y/o terapia de relajación) mostró beneficios significativos en reducción del dolor y de la discapacidad física. La psicoterapia activa aumentó la probabilidad de lograr sólo dolor leve (14% más) y discapacidad leve (21% más).
• El segundo estudio es un meta-análisis sobre la eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica Breve (PPB) para trastornos somáticos funcionales (TSF). Se analizaron 37 ensayos con 2.094 pacientes. La PPB mejoró significativamente los síntomas somáticos a corto plazo (tamaño del efecto grande SMD = -1.07) y a largo plazo (efecto mantenido SMD = -0.90). Se observaron efectos de medios a grandes en ansiedad, depresión, discapacidad y problemas interpersonales. Los efectos fueron mayores en estudios de PPB con más de 12 sesiones o que usaban un tipo de PPB centrado en las emociones. La PPB fue más efectiva para el dolor crónico y condiciones gastrointestinales que para trastornos neurológicos funcionales.

En resumen, ambos estudios demuestran la eficacia de intervenciones psicoterapéuticas específicas: la psicoterapia activa perioperatoria para el dolor postquirúrgico y la discapacidad física, y la PPB para los TSF. Ambas intervenciones mostraron efectos significativos y duraderos en la mejora de los síntomas y la funcionalidad de los pacientes.

SUBTEMA: Trastorno mental grave y trastorno límite

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

45. Chakhssi et al. (2021)
46. Choi et al. (2023)
47. Geddes & Cipriani (2020)

Conclusiones:

• El primer estudio se centró en la psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad (TLP) y su impacto en la calidad de vida. El metaanálisis de 14 ensayos clínicos (1.370 participantes) mostró que la psicoterapia tiene un efecto positivo moderado tanto en la calidad de vida (d de Cohen = 0.31) como en la reducción de la patología del TLP (d = 0.43). Estos resultados sugieren que la psicoterapia no sólo reduce los síntomas del TLP, sino que también mejora la calidad de vida de los pacientes.
• El segundo estudio evaluó los efectos de la psicoterapia positiva en personas con psicosis. El metaanálisis de 14 estudios reveló que esta forma de terapia tiene efectos significativos en el bienestar subjetivo y psicológico, así como en la reducción de síntomas psiquiátricos. Factores como la edad y el número de sesiones fueron moderadores significativos de estos efectos.
• El tercer estudio, un metaanálisis en red, comparó diferentes protocolos de psicoterapia como complemento a la farmacoterapia en el trastorno bipolar. Analizando 39 ensayos clínicos con 3.863 participantes, se encontró que las terapias manualizadas reducían significativamente las recaídas en comparación con los tratamientos de control (OR = 0.56). La psicoeducación con práctica guiada de habilidades de manejo de la patología en formato familiar o grupal fue particularmente efectiva. La terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar conjunta y la terapia interpersonal mostraron efectos positivos en la estabilización de los síntomas depresivos.

En conjunto, estos estudios respaldan la eficacia de diversas formas de psicoterapia en el tratamiento de trastornos mentales graves y TLP, mostrando beneficios no sólo en la reducción de síntomas sino también en la mejora de la calidad de vida y el bienestar general de los pacientes. Los resultados subrayan la importancia de las intervenciones psicosociales basadas en habilidades como complemento al tratamiento farmacológico en trastornos como el bipolar, el TLP y la psicosis.

SUBTEMA: Psicoterapia online

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

48. Chi et al. (2022)
49. Ephrem (s.f.)
50. Fernandez et al. (2021)
51. Giovanetti (2020)
52. Greenwood et al. (2022)
53. Min (2020)
54. Von Wirth et al. (2023)

Conclusiones:

Estos metaanálisis abordan la eficacia de diferentes modalidades de psicoterapia a distancia, principalmente mediante videoconferencia o chatbots, en comparación con la terapia presencial tradicional. Los resultados clave son los siguientes:

• Eficacia general: Las psicoterapias online y por videoconferencia muestran una eficacia comparable a la terapia presencial en la mayoría de los trastornos estudiados. Los tamaños del efecto son de moderados a grandes para la reducción de síntomas en diversas condiciones, incluyendo depresión, ansiedad y estrés postraumático.
• COVID-19: Las intervenciones psicológicas online fueron efectivas para reducir el estrés, la depresión y la ansiedad relacionados con la pandemia de COVID-19.
• Comparación con terapia presencial: Varios estudios no encontraron diferencias significativas entre la terapia por videoconferencia y la terapia presencial en términos de resultados clínicos, alianza terapéutica y satisfacción del cliente.
• Trastornos específicos: La terapia por videoconferencia mostró ser particularmente efectiva para trastornos de ansiedad, depresión y TEPT. También se encontró eficaz para niños y adolescentes con trastornos mentales, especialmente para trastornos internalizantes.
• Tipo de terapia: La terapia cognitivo-conductual (TCC) mostró mayores tamaños del efecto en comparación con otras modalidades terapéuticas cuando se administró por videoconferencia.
• Chatbots: Las psicoterapias administradas por chatbots mostraron mejoras significativas en síntomas depresivos y calidad de vida en adultos con depresión y ansiedad.
• Factores de implementación: Se identificaron características preferidas para la implementación de terapias por chatbots, tales como la personalización, la combinación de formatos de entrada y salida, y el uso de contenido no estructurado.
• Limitaciones: Algunos estudios señalaron la necesidad de más investigación en trastornos mentales graves como esquizofrenia y trastorno bipolar, donde la evidencia es aún limitada.

En conjunto, estos estudios sugieren que las psicoterapias a distancia, ya sea por videoconferencia o mediante tecnologías como los chatbots, son alternativas viables y efectivas a la terapia presencial para una amplia gama de trastornos mentales, ofreciendo nuevas oportunidades para aumentar el acceso a tratamientos de salud mental de calidad.

SUBTEMA: Abuso de sustancias

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

55. Franco & Morris (2024)
56. Gutierrez et al. (2023)
57. Hien et al. (2023)
58. Hogue et al. (2021)
59. Rains et al. (2020)
60. Warshaw (2022)

Conclusiones:

Estos metaanálisis abordan la eficacia de diferentes enfoques psicoterapéuticos y farmacológicos para el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias (TAS) y trastornos comórbidos. Los principales hallazgos son los siguientes:

• Psicoterapia psicodinámica (PPD) para los TAS: La PPD mostró una eficacia equivalente a la terapia cognitivo-conductual (TCC) y al asesoramiento sobre drogas en el tratamiento de los TAS. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la influencia de la medicación adjunta, la alianza terapéutica o la duración del tratamiento.
• Psicoterapia online para trastorno por consumo de alcohol: Las intervenciones basadas en TCC online (e-TCC) fueron significativamente más efectivas que la ausencia de tratamiento, los controles y la psicoeducación. La e-TCC mostró una efectividad similar a las terapias presenciales, con tasas de abandono comparables.
• Tratamientos para trastorno de estrés postraumático (TEPT) comórbido con el TAS: La terapia integrada centrada en el trauma para TEPT+TAS fue más efectiva para reducir los síntomas de TEPT que otros enfoques. La combinación de psicoterapia centrada en el trauma y medicación para TAS mostró mejores resultados que otras opciones.
• Manejo de contingencias (MC) combinado con otras psicoterapias: No se encontró evidencia de que combinar MC con otra intervención (como TCC o terapia de mejora motivacional) mejore los efectos a corto o largo plazo del tratamiento con MC sólo. Este resultado se mantuvo tanto para la abstinencia como para los días de uso de sustancias.
• Terapia familiar sistémica (TFS) y conductual: La TFS está bien establecida como un tratamiento independiente, y la terapia familiar conductual y la terapia de pareja conductual son también probablemente eficaces como tratamientos independientes y están bien establecidas como parte de un tratamiento multicomponente.

En conjunto, estos estudios sugieren que diferentes enfoques psicoterapéuticos pueden ser efectivos para el tratamiento de TAS y trastornos comórbidos. La PPD parece ser tan eficaz como la TCC para TAS, mientras que las intervenciones online parecen prometedoras para el trastorno por consumo de alcohol. Para el TEPT comórbido con TAS, los enfoques integrados y centrados en el trauma parecen ser más efectivos. Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar múltiples opciones de tratamiento y la necesidad de más investigación para abordar las limitaciones identificadas en los estudios existentes.

SUBTEMA: TCAs

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

61. Xie et al. (2021)
62. Zhang et al. (2024)

Conclusiones:

• Los estudios presentados analizan la eficacia de la terapia interpersonal (TI) en comparación con la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Estos metaanálisis, que incluyeron 10 estudios con un total de 833 participantes, revelan hallazgos significativos sobre la efectividad de ambas terapias.
• En términos de eficacia general, tanto la TI como la TCC mostraron efectos comparables en la reducción de los síntomas principales de los TCA. Sin embargo la TI demostró ser superior en la mejora de los problemas interpersonales, lo que sugiere que podría ser particularmente beneficiosa para abordar este aspecto en pacientes con TCA.
• La investigación también identificó subgrupos específicos donde la TI parece ser más efectiva. En particular, mostró mejores resultados que la TCC en poblaciones con TCA que tenían un índice de masa corporal más bajo y en pacientes más jóvenes. Esto podría indicar que la TI es especialmente útil para estos perfiles de pacientes.
• En cuanto a los efectos a largo plazo, ambas terapias demostraron efectos sostenidos en el seguimiento, con mejoras significativas que se mantuvieron hasta más de 12 meses después del tratamiento. Esto sugiere que tanto la TI como la TCC ofrecen beneficios duraderos en el tratamiento de los TCA.
• Un hallazgo interesante fue que sólo la TCC mostró una tendencia hacia una relación dosis-respuesta, aunque esta no alcanzó significación estadística. Esto podría implicar que la efectividad de la TCC podría aumentar con la duración del tratamiento, aunque se necesita más investigación para confirmar esta hipótesis.

En conclusión, estos metaanálisis proporcionan evidencia sólida de que la TI es un tratamiento efectivo para pacientes con TCA, comparable en muchos aspectos a la TCC y potencialmente superior en algunos. Los resultados sugieren que la TI podría ser una alternativa viable a la TCC, especialmente útil para abordar problemas interpersonales y para ciertos subgrupos de pacientes. Sin embargo, los autores señalan la necesidad de más investigación para determinar con mayor precisión los efectos específicos de la TI en el tratamiento de los TCA y para explorar más a fondo sus potenciales ventajas en ciertos contextos clínicos.

SUBTEMA: Cáncer (efectos psicológicos)

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

63. Chen et al. (2024)
64. Dietrich et al. (2021)
65. Luo et al. (2022)
66. Shaygan et al. (2024)
67. Wu et al. (2023) 

Conclusiones:

El objetivo general de estos metaanálisis y revisiones sistemáticas es el de evaluar la efectividad de diversas intervenciones psicológicas y psicoterapéuticas en la reducción de la ansiedad, la depresión y otros aspectos que afectan al bienestar psicológico en pacientes con cáncer, incluyendo aquellos con cáncer avanzado.

Los estudios incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECAs), utilizando múltiples bases de datos y herramientas de análisis estadístico como modelos de efectos aleatorios y análisis de redes.

Los resultados combinados demuestran lo siguiente:

• Reducción de ansiedad y depresión en pacientes con cáncer gastrointestinal: Tanto la TCC como la Terapia de Reminiscencia y la Enfermería Narrativa mostraron una reducción significativa de la ansiedad (MD = -4.98; MD = -5.01; MD = -4.89 respectivamente) y la depresión (MD = -2.15; MD = -7.20; MD = -7.20 respectivamente).
• Bienestar espiritual y calidad de vida (CdV): La Psicoterapia Centrada en el Sentido (PCS) mejora el bienestar espiritual (d = 0.52) y la CdV (d = 0.60) en pacientes con cáncer avanzado. También reduce los síntomas de ansiedad (d = -0.47) y depresión (d = -0.50) y el deseo de muerte acelerada (d = -0.28).
• Esperanza y desesperanza: Las intervenciones psicoterapéuticas tienen un efecto moderado en la mejora de la esperanza y la reducción de la desesperanza en pacientes con cáncer (g = 0.63).
• Crecimiento postraumático y ansiedad ante la muerte: La Logoterapia disminuye significativamente la ansiedad ante la muerte (SMD = -4.05) y tiene un efecto positivo pero no significativo en el crecimiento postraumático (SMD = 2.05).
• Supervivencia y calidad de vida en cáncer avanzado: La psicoterapia en general mejora la CdV medida por el cuestionario MQOL y EORTC-QLQ-C15-Pal (WMD = 0.42 y 17.26, respectivamente), pero no muestra diferencias significativas en la supervivencia (WMD = 17.85).

Las intervenciones psicológicas y psicoterapéuticas, como la TCC, PCS, terapia de reminiscencia, enfermería narrativa y logoterapia, son efectivas para reducir la ansiedad y la depresión, mejorar el bienestar espiritual, la esperanza y la calidad de vida en pacientes con cáncer. Aunque algunas intervenciones no muestran un impacto significativo en la supervivencia o el crecimiento postraumático, en general, proporcionan beneficios psicológicos importantes para estos pacientes. Se necesitan más estudios de alta calidad para fortalecer la evidencia y explorar estos efectos en diferentes tipos de cáncer y contextos culturales.

SUBTEMA: Intervenciones en otros contextos específicos

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
68. Babinski & Sibley (2021)
69. Cohen-Chazani et al. (2022)
70. Gerger et al. (2022)
71. Han et al. (2020)
72. Hong et al. (2021)
73. Hoppen & Morina (2021)
74. Kaminski et al. (2021)
75. Kong, Zhang, & Ma (2022)
76. Lattanner et al. (n.d.)
77. López-Pinar et al. (2024)
78. Mikocka-Walus et al. (2020)
79. Näsling et al. (2024)
80. Penix (2023)
81. Rashid et al. (2020)
82. Rosendahl et al. (2021)
83. Scott (2022)
84. Sheidow et al. (2021)
85. Sønderland et al. (2023)
86. Tang et al. (2023)
87. Toledo et al. (2023)
88.  Xie et al. (2021)
89.  Zhang et al. (2020)

Conclusiones:

• Eficacia general: De nuevo las psicoterapias muestran efectos beneficiosos significativos en comparación con condiciones de control para una variedad de trastornos, incluyendo depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos de tics, y obesidad. Los tamaños del efecto varían de pequeños a grandes, con la mayoría mostrando efectos moderados.
• Tipos específicos de psicoterapia: Se encontró evidencia de eficacia para diversos tipos, incluyendo terapia cognitivo-conductual, psicoterapia interpersonal, psicoterapia psicodinámica breve, psicoterapia positiva y psicoterapia corporal. La terapia analítica funcional mostró efectos positivos en comportamientos interpersonales y síntomas internalizantes.
• Poblaciones específicas: Se demostró eficacia en diferentes grupos, incluyendo niños, adolescentes (en general y con problemas de conducta antisocial y TDAH en particular), adultos y militares. Concretamente con niños pequeños y adolescentes varios tipos de intervenciones familiares demostraron su eficacia: (1) las intervenciones conductuales de apoyo a padres de niños pequeños, (2) las intervenciones para dar apoyo a madres de adolescentes, (3) las intervenciones estructuradas y graduadas de apoyo a padres en función de la evaluación del riesgo y (4) las intervenciones mediante visitas domiciliarias para dar apoyo individualizado a padres. La psicoterapia interpersonal mostró beneficios para pacientes chinos con diversos trastornos.
• Contextos y modalidades: Se encontró evidencia de eficacia tanto para terapias ambulatorias como para intervenciones durante hospitalizaciones psiquiátricas. La escritura expresiva mostró beneficios para síntomas de TEPT.
• Factores moderadores: Se identificaron algunos moderadores potenciales, como la edad, el racismo cultural anti-negro (en estudios con jóvenes afroamericanos), y la calidad metodológica de los estudios.
• Mecanismos de cambio: Se identificaron procesos emocionales asociados con mejores resultados, como la habituación al miedo, la regulación emocional y la experiencia emocional.
• Limitaciones y áreas de mejora: Muchos estudios tenían muestras pequeñas o problemas metodológicos. Se necesita más investigación sobre los efectos a largo plazo y en poblaciones específicas. La heterogeneidad entre estudios fue alta en varios metaanálisis.

En general, la evidencia respalda la eficacia de las psicoterapias para una amplia gama de trastornos y poblaciones, aunque la magnitud de los efectos y la calidad de la evidencia varían. Se necesita más investigación de alta calidad para refinar nuestra comprensión de los efectos específicos, los mecanismos de acción y los factores moderadores.

TEMA: Factores de la relación terapéutica

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:

90. Baca (2020)
91. Iovoli et al. (2024)
92. Lim & Tay (2022)
93. Merzhvynska et al. (2023)
94. Power et al. (2022)
95. Roest et al. (2023)
96. Seuling et al. (2023)

Conclusiones:

• Estos metaanálisis tienen como objetivo explorar la relación entre la alianza terapéutica y diversos factores en diferentes modalidades de psicoterapia, incluyendo el impacto de los problemas interpersonales, el formato de terapia (presencial vs. online), adherencia y competencia en el tratamiento, y las diferencias en la alianza terapéutica en psicoterapia para niños y adolescentes.
• Por lo que respecta a la relación entre problemas interpersonales y alianza terapéutica, existe una relación negativa pequeña pero significativa entre dichos problemas previos al tratamiento y la calidad de la alianza terapéutica (r = −.12). Esto indica que los pacientes con problemas interpersonales severos pueden enfrentar mayores dificultades para desarrollar una alianza fuerte con sus terapeutas, especialmente en las etapas iniciales del tratamiento.
• Si bien los terapeutas experimentaron más dificultades con la psicoterapia online que con la presencial, las percepciones de los clientes sobre la terapia no difirieron significativamente entre los modos en línea y presenciales y las percepciones de la alianza terapéutica en la psicoterapia online mejoraron a lo largo de la duración del tratamiento.
• Por lo que respecta al papel mediador de la alianza en psicoterapia con niños, se encontraron asociaciones pequeñas entre la alianza niño-terapeuta y los resultados del tratamiento (r = 0.17), y entre los cambios en la alianza y los resultados (r = 0.19). La alianza actuó como un moderador pequeño en relación con los resultados del tratamiento (r = 0.09). Las asociaciones entre el acuerdo en la alianza niño-terapeuta y los resultados fueron entre pequeñas y moderadas (r = 0.21).

Estos resultados subrayan la importancia de considerar factores interpersonales, el formato de la terapia y la calidad de la implementación del tratamiento para optimizar la alianza terapéutica y los resultados clínicos.

TEMA: Aspectos de seguridad y riesgo en psicoterapia

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
97. Colcott et al. (2024)
98. Collyer et al. (2020)
99. Frey et al. (2021)
100. Jeong et al. (2023)
101. Keyan et al. (2024)
102. Miklowitz et al. (2021)
103. Oh et al. (2024)
104. Romeo et al. (2024)
105. Setkowski et al. (2023)
106. Stith et al. (2021)
107. Xu, Song, & Jia (2024)
108. Zainal (2024)

Conclusiones:

• Eficacia general: Las psicoterapias muestran efectos beneficiosos para una variedad de trastornos que comportan riesgos elevados, incluyendo depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno bipolar y trastorno límite de la personalidad.
• Tipos específicos de intervención:
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) demostró ser eficaz para prevenir recaídas en intentos de suicidio y estabilizar síntomas depresivos en el trastorno bipolar.
• Las terapias familiares y psicoeducativas también mostraron beneficios en el trastorno bipolar.
• Las psicoterapias asistidas por MDMA mostraron potencial terapéutico, aunque con efectos secundarios transitorios.
• Las psicoterapias asistidas por psicodélicos mostraron ser bien toleradas en entornos controlados.
• Los programas de psicoeducación para padres con componentes de entrenamiento en vivo para el maltrato infantil cumplen con los criterios de intervenciones bien establecidas. Los programas de educación para padres y terapia familiar para reducir el maltrato infantil, y el tratamiento de parejas basado en la terapia cognitivo-conductual para reducir la violencia en relaciones de intimidad son intervenciones posiblemente eficaces.
• Intervenciones online: Las psicoterapias online mostraron eficacia para reducir ideación suicida y depresión.
• Poblaciones específicas:
• Para personas con intentos de suicidio previos, las psicoterapias redujeron las tendencias suicidas y los reintentos. Además, las terapias familiares se mostraron eficaces en la reducción de los intentos y riesgo de suicidio con adolescentes.
• En el trastorno límite de la personalidad, varias psicoterapias mostraron eficacia, aunque ninguna fue claramente superior.
• Comparación con farmacoterapia: En depresión mayor, la psicoterapia sola o combinada con medicación mostró ser superior a la medicación sola para reducir eventos adversos graves.
• Factores predictores: Se identificaron varios factores neurobiológicos, psicológicos y sociodemográficos predictores de peor respuesta a la terapia enfocada en el trauma para TEPT.
• Limitaciones y áreas de mejora:
• Muchos estudios tenían limitaciones metodológicas o muestras pequeñas.
• Se necesita más investigación sobre los efectos a largo plazo y la seguridad de algunas intervenciones.
• Implicaciones clínicas:
• Los resultados apoyan el uso de intervenciones psicosociales basadas en habilidades junto con farmacoterapia para el trastorno bipolar.
• La psicoterapia debería priorizarse para jóvenes de alto riesgo y para adultos de alto riesgo con depresión mayor.

En general, la evidencia respalda la eficacia de diversas intervenciones psicoterapéuticas para una amplia gama de trastornos, aunque la magnitud de los efectos y la calidad de la evidencia varían. Se necesita más investigación de alta calidad para refinar nuestra comprensión de los efectos específicos, los mecanismos de acción y los factores moderadores.

TEMA: Dinámicas y procesos psicoterapéuticos
SUBTEMA: Factores interpersonales y sincronía en la terapia   METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
109. Atzil-Slonim et al. (2023)
110. Ladmanová et al. (2022)

Conclusiones:

• El objetivo de estos dos metaanálisis es examinar la importancia de la sincronía diádica entre terapeuta y cliente, así como los eventos significativos reportados por los clientes en sesiones de psicoterapia, y su impacto en los resultados terapéuticos.
• La sincronía diádica se define como una habilidad esencial del psicoterapeuta que ocurre a nivel no verbal y sustenta muchos métodos terapéuticos. Se diferencia de otros conceptos similares por su enfoque en la sincronización de comportamientos entre el terapeuta y el cliente.
• Se revisaron sistemáticamente 17 estudios que examinan las asociaciones entre la sincronía diádica y los resultados de la psicoterapia.
• Un metaanálisis de 8 estudios mostró que los pares de díadas reales (terapeuta-cliente) exhibieron patrones de comportamiento sincronizados en mayor medida que los pares aleatorios de personas que no interactuaron realmente.
• La asociación general de la sincronía con los resultados proximales y distales fue de neutral a ligeramente positiva.
• La discusión aborda cómo la sincronía puede facilitarse de manera beneficiosa y las situaciones en las que puede no serlo, concluyendo con implicaciones para la formación y la práctica terapéutica.
• En cuanto a los eventos significativos desde la perspectiva del cliente, comprender su perspectiva es crucial para la provisión de psicoterapia efectiva. El paradigma de eventos significativos, mediante el cual los clientes reportan los eventos más importantes de una sesión inmediatamente después de esta es útil para explorar la experiencia en sesión de los clientes.
• Se identificaron 17 estudios primarios que se centraron en eventos útiles y obstaculizadores reportados por los clientes.
• Las descripciones de los impactos de los eventos se clasificaron en 12 categorías útiles (p.ej., obtener una nueva perspectiva sobre uno mismo; sentirse escuchado, comprendido y aceptado; sentirse comprometido en el proceso terapéutico) y 8 categorías obstaculizadoras (p.ej., falta de orientación por parte del terapeuta y sentirse emocionalmente abrumado).
• Los hallazgos actualizan un metaanálisis previo al identificar varias nuevas categorías de impactos de eventos útiles y categorizar los impactos de eventos obstaculizadores.

Estos estudios subrayan la importancia de la sincronía diádica y la percepción del cliente sobre eventos significativos en la psicoterapia, ofreciendo aportes valiosos para mejorar la práctica terapéutica y los resultados del tratamiento.

SUBTEMA: Resiliencia, autoestima y autoevaluación del cliente              METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
111. Bartholomew et al. (2022)
112. Di Sarno (2023)
113. Loew et al. (2020)

Conclusiones:

• Estos metaanálisis tienen como objetivo examinar cómo las características personales tales como la resiliencia, la autocrítica y la vergüenza se relacionan con los resultados de la psicoterapia y cómo estas características pueden ser modificadas a través de la intervención terapéutica.
• Dos metaanálisis de modelos de efectos aleatorios indicaron que (a) existe una relación inversa moderada entre la resiliencia y la angustia psicológica, y (b) la resiliencia aumenta durante la intervención psicoterapéutica. La resiliencia puede así desempeñar un papel importante en la psicoterapia, pero se necesita más investigación sobre su operacionalización y aplicación práctica.
• Un metaanálisis de 49 estudios longitudinales mostró una relación significativa entre la autocrítica pretratamiento y los resultados terapéuticos (r = -0.20), indicando que niveles más altos de autocrítica se relacionan con resultados más pobres.
• La relación entre autocrítica y resultados varía según el tipo de problema de salud mental, siendo más fuerte en trastornos alimentarios.
• La revisión de los cambios en la autocrítica durante la terapia arrojó resultados inconsistentes. La autocrítica es relevante para los resultados de la psicoterapia, pero se necesita más investigación para entender cómo los cambios en la autocrítica influyen en estos resultados.
• La vergüenza es relevante en varias condiciones psicopatológicas, incluyendo trastornos de estrés postraumático, trastornos alimentarios, depresión y trastornos de personalidad.
• La psicoterapia individual es eficaz para reducir la vergüenza: un meta-análisis de 22 estudios cuantitativos indicó una reducción significativa y moderada de la vergüenza a través de diversas terapias (Cambio de Media Estandarizado = 0.61).

 Estos estudios destacan la importancia de abordar tanto las características positivas (resiliencia) como las negativas (autocrítica y vergüenza) en la psicoterapia para mejorar los resultados del tratamiento y la salud mental general de los clientes.

SUBTEMA: Duración, frecuencia y aspectos técnicos de la terapia        METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
114. Ciharova et al. (2024)
115. Låver et al. (2024)
116. Penix-Smith et al. (2024)
117. Shalom & Aderka (2020)
118. Venturo-Conerly et al. (2023)
119. Wang et al. (2023)

Conclusiones:

• Frecuencia y Duración de la Psicoterapia:La cantidad total de sesiones y el tiempo de contacto con el terapeuta no están necesariamente relacionados con un mayor efecto terapéutico en la depresión en adultos. Sin embargo, aumentar la frecuencia de las sesiones por semana parece tener un impacto positivo en los resultados, sugiriendo que terapias más breves pero intensivas podrían ser más efectivas.
• Uso de Datos Generados por Pacientes: Los datos generados por los pacientes en el proceso terapéutico no sólo sirven como indicadores objetivos del progreso, sino que también pueden aumentar la autoconciencia del paciente, mejorar la comunicación entre terapeuta y paciente y fortalecer la alianza terapéutica. Esto demuestra que la inclusión activa de los pacientes en la evaluación del tratamiento puede potenciar los resultados terapéuticos.
• Ganancias Súbitas: Las "ganancias súbitas" en la psicoterapia predicen significativamente los resultados positivos del tratamiento tanto a corto como a largo plazo. Estos hallazgos sugieren que identificar y fomentar estas ganancias puede ser una estrategia efectiva para mejorar los resultados terapéuticos, aunque los efectos pueden variar según diferentes factores como los criterios utilizados para identificar estas ganancias.
• Efectividad en Países de Ingresos Bajos y Medios: Las psicoterapias para jóvenes en estos países son efectivas y, en algunos casos, más que en países de altos ingresos. Las intervenciones realizadas por profesionales son más efectivas que aquellas realizadas por proveedores no profesionales, y sorprendentemente, las intervenciones no adaptadas localmente fueron más efectivas que las adaptadas. Esto resalta la necesidad de investigar más sobre cómo adaptar efectivamente las terapias a contextos locales.
• Psicoterapias Online: De nuevo se demuestra que las terapias online, especialmente la terapia cognitivo-conductual (TCC), son efectivas para tratar la depresión y la ansiedad. Estas intervenciones fueron particularmente relevantes en el contexto de la pandemia de COVID-19, ofreciendo alternativas accesibles y efectivas.

Estos hallazgos destacan la importancia de la personalización y la flexibilidad en los enfoques terapéuticos, así como la necesidad de más investigación para optimizar y adaptar las intervenciones a diversos contextos y poblaciones.

TEMA: Espiritualidad y religiosidad en la terapia

METAANÁLISIS O REVISIONES SISTEMÁTICAS:
120. Heřmánková et al. (2024)

Conclusiones:

• Se identificaron 52 estudios cualitativos primarios a través de búsquedas en bases de datos y búsquedas manuales en la literatura. Los hallazgos de estos estudios se extrajeron y agregaron utilizando metaanálisis cualitativo. Las experiencias de los psicoterapeutas con la espiritualidad/religiosidad se resumieron en 11 metacategorías organizadas en tres clústeres principales:
• Relación entre la Identidad Espiritual/Religiosa y Profesional del Psicoterapeuta: Refleja cómo la identidad espiritual o religiosa de los psicoterapeutas se entrelaza con su identidad profesional.
• Espiritualidad/Religiosidad en la Sesión: Incluye cómo se abordan y manejan los temas de espiritualidad/religiosidad durante las sesiones de psicoterapia.
• Un Psicoterapeuta Espiritual/Religioso en el Campo de la Psicoterapia: Trata sobre cómo los psicoterapeutas espirituales o religiosos se ven a sí mismos y son percibidos en el campo más amplio de la psicoterapia.

 En resumen, la espiritualidad/religiosidad afecta tanto la identidad de los psicoterapeutas como el proceso psicoterapéutico, destacando la necesidad de considerar estos aspectos en la práctica, formación y supervisión en psicoterapia.

Discusión general
 
En general del análisis combinado de las conclusiones de los 120 metaanálisis incluidos (publicados desde 2020 hasta 2024) se derivan las siguientes conclusiones que complementan coherentemente a las de la APA (2012) y Wampold e Imel (2015) a la vez que aportan más conocimiento detallado:

• La demostración de la eficacia de la psicoterapia se mantiene y refuerza, no sólo en problemas tradicionalmente psicopatológicos sino también como coadyuvante en patologías médicas (cáncer, Parkinson, dolor postquirúrgico, trastornos de tics, depresión perinatal, obesidad infantil y en adultos). Cada vez hay más evidencia de que la psicoterapia produce cambios neurobiológicos--por ejemplo en el caso del TEPT en el que tras la psicoterapia se observó una disminución de la activación en áreas cerebrales relacionadas con el miedo y el control cognitivo durante el procesamiento emocional. Que la psicoterapia tuviese efectos neurobiológicos era de esperar pero no se podía demostrar hasta hace unas décadas por la falta de tecnología de neuroimagen lo suficientemente sensible; actualmente la evidencia de dichos cambios va en aumento y abarca múltiples trastornos y modalidades terapéuticas. Visto desde este punto de vista la psicoterapia es una intervención tan "biológica" como la medicación, pero con ventajas distintivas debido a que opera mediante procesos con contenido psicológico (la cura por la palabra como la llaman en inglés) y no sólo bioquímico: como ya destacaba la APA frente a la mera administración de un fármaco la psicoterapia tiene la ventaja añadida de proporcionar beneficios a largo plazo, no tener efectos secundarios y reducir el riesgo de recaídas.
• Es más, la psicoterapia no sólo reduce los aspectos negativos asociados a los diferentes problemas a los que se dirige, sino que aumenta los positivos asociados a su resolución (por ejemplo el funcionamiento social, familiar y la asistencia escolar en niños y adolescentes con ansiedad; el bienestar subjetivo y psicológico en pacientes con TLP; la calidad de vida en pacientes con TEA o el bienestar espiritual, la esperanza, el bienestar subjetivo y la calidad de vida de pacientes con cáncer--si bien la psicoterapia no alarga su supervivencia. Además su eficacia no es exclusiva de ciudadanos de países con rentas altas, como si fuese un tratamiento de lujo para problemas de sociedades opulentas, sino que resulta igual de eficaz o más en países con rentas per cápita bajas o medias.
• Sigue sin haber evidencia de UNA psicoterapia mejor que todas las demás ni para todos los problemas en general ni para cada uno en particular. Cuando se comparan modelos entre sí (para problemas y/o poblaciones específicas) se mantiene el resultado ya conocido de que todos son mejores que los controles pero no que los otros modelos contrastados (el veredicto del Pájaro Dodo). En los 120 metaanálisis sintetizados aquí eso se cumple para la psicoterapia del TEPT, ansiedad, dolor postquirúrgico,  discapacidad física, trastornos somáticos funcionales, TLP, abuso de sustancias, TCA, TEA, problemas emocionales asociados al cáncer, depresión y trastornos del estado de ánimo. Si bien en algún caso (por ejemplo la terapia online) la TCC arroja resultados ligeramente superiores a las demás comparadas con ella, este resultado es en general poco relevante en la clínica y probablemente sea efecto de la mayor cantidad de estudios hechos desde esta orientación (allegiance effects). Lo mismo sucede por ejemplo en el caso de la Terapia Interpersonal comparada con la TCC para la mejora de los problemas interpersonales en pacientes con TCA--si bien ambas terapias demostraron efectos sostenidos en el seguimiento, con mejoras significativas que se mantuvieron hasta más de 12 meses después del tratamiento.
• En algunos casos (por ejemplo TEPT) los efectos de la psicoterapia parecen potenciarse con el uso de sustancias psicoactivas no tradicionalmente farmacológicas como el MDMA. Sin embargo la evidencia empírica favorable tiene aún que ser complementada con las necesarias medidas de seguridad en su uso. También en el caso del abuso de sustancias, de la depresión (incluyendo depresión mayor) y de los trastornos del estado de ánimo la combinación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico (y manejo de contingencias en el caso del abuso de sustancias) parece aumentar la eficacia de la psicoterapia.
• La eficacia de las psicoterapias es máxima en adultos y ligeramente menor (aunque sea eficaz igualmente) en niños y adolescentes—si bien la terapia familiar es más eficaz en estos casos que la individual. Es posible que eso tenga que ver con la menor relación entre alianza y resultados que parece comprobarse en esta población y que se comenta después.
• La modalidad online de las diferentes psicoterapias mantiene los beneficios de la presencial en cuanto a eficacia, alianza terapéutica y satisfacción del paciente. La personalización de las intervenciones se muestra clave en cuanto a su eficacia, dando de nuevo la razón al resultado ya conocido de la crucial relevancia de la alianza terapéutica y los factores del cliente por encima de las propias técnicas o en este caso modalidades de práctica.
• En cuanto al proceso de cambio en psicoterapia, el resultado consistente de que los pacientes con problemas interpersonales severos se enfrentan a mayores dificultades para desarrollar una alianza fuerte con sus terapeutas, especialmente en las etapas iniciales del tratamiento, refuerza todo lo ya sabido sobre la calidad fundamentalmente relacional de la alianza.
• Los análisis pormenorizados de la interacción terapeuta-cliente en referencia al proceso terapéutico validan también la visión fuertemente relacional (vs. tecnocrática) de lo que ya sabíamos hasta ahora pero aportan más detalles. Por ejemplo, sabemos que los pares de díadas reales terapeuta-cliente exhibieron patrones de comportamiento sincronizados en mayor medida que los pares aleatorios de personas que no interactuaron realmente y que eso tiene un efecto que puede llegar a ser significativo sobre los resultados de la psicoterapia. Sabemos también con más detalle cuáles son los eventos útiles y obstaculizadores intra-sesión reportados por los clientes en psicoterapia--un ejemplo de datos generados por los pacientes en el proceso terapéutico que no sólo sirven como indicadores objetivos del progreso, sino que también pueden aumentar la autoconciencia del paciente, mejorar la comunicación entre terapeuta y paciente y fortalecer la alianza terapéutica. De nuevo la evidencia empírica valida la relevancia de las "variables" del cliente y de la relación por encima de las propias de la modalidad terapéutica empleada.
• Por lo que respecta a cómo afecta la modalidad psicoterapéutica (online vs. presencial) al proceso y no sólo al resultado, que ya se ha revisado antes, los datos indican que son algunos terapeutas los que tienen más dificultades y/o reticencias con la modalidad online, mientras que los clientes no establecen diferencias significativas en su evaluación de la alianza en ambas modalidades y, si lo hacen, tienden a incrementar la valoración de la alianza en la terapia online a medida que esta avanza.
• Por lo que respecta al papel mediador de la alianza en psicoterapia con niños, parece que es menor que en el caso de adultos si bien su efecto está presente igual.
• En cuanto a cómo se relacionan variables transdiagnósticas tales como la resiliencia, la autocrítica y la vergüenza con los resultados de la psicoterapia, los estudios destacan la importancia de las características positivas (resiliencia) como las negativas (autocrítica y vergüenza) en la psicoterapia dado que las positivas son indicadoras de buen pronóstico y las negativas de mal pronóstico. Además, la psicoterapia eficaz conlleva el aumento de dichas dimensiones transdiagnósticas positivas y la disminución de las negativas. Lo mismo sucede con la tolerancia a la incertidumbre. El interés de la investigación rigurosa sobre variables transdiagnósticas propiamente psicológicas (en lugar de médico-biológicas) reafirma la base tanto del dictamen de la APA en su momento como de la revisión exhaustiva de Wampold: la psicoterapia se deriva de la aplicación de principios psicológicos.

 
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