Motivos para la elección de terapeuta. (Presentación en las II Jornadas Nacionales de Psicoterapia, Barcelona, 9-4-2016).

En general los clientes acuden a nosotros como psicoterapeutas cuando perciben que se enfrentan a un problema que es superior a sus capacidades de resolución o de enfrentamiento y que menoscaba su sentido de coherencia existencial o narrativa, causándoles un sufrimiento lo suficientemente significativo como para pedir ayuda. Pero, ¿por qué eligen un terapeuta o una terapia determinada en lugar de otro/a? Y, por otra parta, ¿importa realmente esa elección?

Hay una relativa escasez de estudios sobre los criterios que usan los clientes para elegir su terapia o a sus terapeutas (en comparación, por ejemplo, con la cantidad que hay sobre cómo eligen los terapeutas su orientación, o los literalmente cientos de páginas web que explican, con criterios más o menos interesados, cómo se debería elegir a un psicoterapeuta. Yo también contribuí con una de esas propuestas de cómo elegir a un terapeuta al publicar el post sobre este particular de Haffner: http://www.notamental.org/2014/04/como-elegir-un-terapeuta-entrada.html).

Esta escasez no es casual y se debe a que en la mayoría de casos en la vida real los futuros clientes no tienen suficiente información sobre las terapias disponibles ni sobre las características ni el estilo de su posible terapeuta. A pesar de que Internet se ha convertido en una fuente de información inagotable, en el ámbito de las psicoterapias es tan heterogénea que confunde más que aclarar, dado que se mezclan enfoques tradicionales, validados y respetados con propuestas de dudoso valor y rigurosidad sin un criterio claro que el futuro cliente pueda discernir. En un trabajo reciente (Botella, Maestra, Feixas, Corbella y Vall, 2015) adjuntamos una tabla que listaba más de 150 terapias que se podían encontrar en recursos informativos en la web. Sin duda es un número excesivo como para aclarar nada al paciente que busca información.

Considerando los estudios que se han hecho al respecto, y a pesar de su artificialidad comparados con la práctica real en algunos casos, parece que cuando sí están informados emerge una variable clave: la compatibilidad entre las características de la terapia y/o el terapeuta y las suyas propias (expectativas, valores, creencias, teorías del problema…). Es decir, los clientes prospectivos si son informados de las características de las terapias y terapeutas disponibles (por ejemplo mediante videos demostrativos en los que los profesionales explican su enfoque y estilo) optan mayoritariamente no por un tipo unívoco de terapia o terapeuta sino por aquella que encaje mejor con sus preferencias, como sería de esperar. Teniendo en cuenta el efecto catalítico que tiene la elección sobre el establecimiento de la alianza terapéutica resulta así explicable la supuesta paradoja de que terapias con estilos y procedimientos divergentes resulten eficaces de forma equivalente: es tan sencillo como que encajan con clientes diferentes, y su eficacia se debe a este encaje.

Por lo que respecta a las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia, un estudio reciente (Farrell & Deacon, 2015) presentaba a los participantes dos ejemplos de demanda de ayuda; uno centrado en problemas existenciales y otro en ansiedad. Se pedía a los participantes que pensasen, si fuesen ellos los demandantes, hasta qué punto valorarían la relación terapéutica y/o los fundamentos científicos de la terapia como elementos esenciales para ser de ayuda. En el caso de los problemas existenciales los participantes valoraban sobre todo la relación terapéutica y muy poco la posible base científica de la terapia. En el caso de la terapia por un problema de ansiedad valoraban ambos factores por igual. Sin embargo, los psicoterapeutas del estudio infravaloraban la relevancia de la base empírica del tratamiento. Parece pues que los pacientes privilegian los componentes relacionales o los de validación empírica diferencialmente.

¿Hasta qué punto importa realmente lo que elija o no el cliente?

Un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry (Crawford et al., 2016) encontró efectos negativos de las terapias psicológicas en uno de cada 20 participantes de entre 14.587. Los síntomas de estar peor se centraban en rabia, ansiedad y disminución de la autoestima y los propios autores del estudio reconocen que no se sabe hasta qué punto eran atribuibles a la terapia o a las oscilaciones de los estados de ánimo de los clientes debido precisamente al problema que les llevaba a terapia. En cualquier caso, uno de los motivos mencionados por los participantes como explicación de su empeoramiento era precisamente no saber en qué tipo de terapia estaban participando.

Los efectos negativos de las terapias no son propios de ninguna en concreto, sino de determinadas actitudes de los terapeutas. Específicamente, se ha comprobado de forma consistente que la confrontación, la falta de empatía y, de nuevo, la negativa a dar información sobre el propio proceso terapéutico son actitudes del terapeuta que pueden hacer empeorar al cliente.

Para ser más concretos sobre la importancia de ajustar la terapia a las preferencias del paciente, la revisión meta-analítica de Swift y Callahan (2009) resumía los datos de más de 2.300 clientes en 26 estudios que comparaban las diferencias de resultados del tratamiento entre los clientes que habían sido asignados a su tratamiento preferido y los que no. Los resultados indicaron un pequeño efecto significativo (r = 0,15; IC0,95: 0,09 a 0,21) a favor de los clientes que recibieron su tratamiento de preferencia. El tamaño del efecto binomial indicó que los clientes asignados a su tratamiento preferido tienen una probabilidad del 58% de mostrar una mayor mejoría que los que no, y su posterior análisis indicó que tienen aproximadamente la mitad de probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con los clientes que no reciben la terapia que prefieren.

Todo lo anterior nos da una pista valiosa: para que la terapia (cualquiera) funcione es esencial implicar al cliente y dejarle decidir de manera informada y participativa. 

En cuanto a lo que sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente, Michael Lambert (2016) resumía hace muy poco las principales conclusiones de 20 años de investigar el cambio terapéutico desde la perspectiva del cliente en los siguientes diez puntos. Los datos proceden de miles de pacientes con diferentes problemas y centenares de psicoterapeutas de diferentes orientaciones.

• La mejoría es rápida. Independientemente de trastornos y orientaciones muchos pacientes informan de mejorías notables ya en las primeras cinco sesiones.
• Mejorar no implica empeorar antes.
• La mejoría es fiable. Un 50% de los pacientes alcanzan las puntuaciones propias del funcionamiento normal en unas 18 sesiones.
• Los cambios duraderos son más frecuentemente súbitos que graduales.
• Algunos terapeutas consiguen mejorías de forma más rápida, otros consiguen una cantidad mayor de cambios. Independientemente de la orientación de la que se trate, los veteranos son más rápidos, pero los noveles no son menos eficaces.
• Los terapeutas sobreestiman su propio impacto sobre la mejoría del cliente.
• Los terapeutas no advierten (o subestiman) los empeoramientos en sus clientes a menos que se evalúen y se les hagan notar.
• Los progresos del cliente (o la falta de ellos) se pueden evaluar.
• El terapeuta puede ser informado de lo anterior.
• Los posibles fracasos del tratamiento se reducen si lo es.

De nuevo aparece como esencial la implicación activa del cliente en la monitorización de su propio proceso terapéutico.

¿Por qué falla en ocasiones la terapia?

Tsaousides (2016) propone el siguiente sistema de conjuntos en intersección para entender dónde se produce el proceso terapéutico.

Visto así, la terapia puede fallar por varios motivos atribuibles a cada uno de los conjuntos que intervienen en ella y a las interacciones entre ellos, por ejemplo, y de nuevo según Tsaousides (2016):

• Intervenciones ineficaces: aplicación errónea y/o precipitada de procedimientos y técnicas que no funcionan en general o específicamente en este caso.
• Clientes reducidos a diagnósticos: el cliente es tratado como portador de una patología y reducido a ella, con lo cual la alianza terapéutica se resiente y la terapia fracasa.
• Terapeutas reducidos a técnicos: la aplicación rígida de manuales o de técnicas estereotipadas da lugar a fracasos debido a la incapacidad de adaptarse a la complejidad que cada persona con cada motivo de demanda reviste.
• Relación terapéutica deficiente: en la intersección entre cliente y terapeuta también se puede producir un fallo que explique el fracaso de la terapia.
• Desajuste entre las expectativas y valores del cliente y la intervención: en este caso se trataría de un fallo ubicado en la intersección entre cliente e intervención, y se manifestaría como un desajuste entre la técnica o procedimiento y los valores, expectativas o necesidades del propio cliente.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia?

Dos estudios recientes (Werbart, von Below, Brun, & Gunnarsdottir, 2015 y Khazaiea, Rezaiea, Shahdipourb, & Weaverc, 2016) presentan los resultados de análisis cualitativos de las razones que un grupo de participantes dieron para justificar el abandono del tratamiento psicoterapéutico. Los dos estudios combinados permiten concluir que las principales razones son cuatro:

• Insatisfacción con la calidad del tratamiento: La terapia parece no ir a ningún sitio o ir en la dirección equivocada.
• Factores personales extraterapéuticos: Problemas económicos, pérdidas en la familia, enfermedades, rupturas sentimentales…
• Desajustes del contexto socio-cultural.
• Desajuste de la relación terapéutica: Terapeutas demasiado pasivos o distantes con los que no se llega a conectar. Dificultades para entender o compartir los objetivos o metas de la terapia.

Estos estudios nos dan pistas sobre la importancia de preparar adecuadamente al cliente para la terapia, fomentar la relación y alianza terapéutica y ayudar a los clientes a transferir los beneficios de la terapia a la vida cotidiana, además de evaluar continuamente los progresos terapéuticos o falta de ellos.

La conclusión general que se obtiene de la evidencia empírica disponible es que lo que se concluía en un post anterior (http://www.notamental.org/2014/10/el-cliente-es-el-protagonista.html) sigue teniendo plena vigencia: el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología. Además debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor y la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados. En cuanto a los factores de la alianza terapéutica deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Sintetizo a continuación las conclusiones a las que se llega sobre el tema tratado en esta entrada.

¿Cómo eligen los paciente a su terapeuta o su terapia? Generalmente por factores circunstanciales. Si tienen suficiente información, por criterios de compatibilidad.

¿Cuáles son las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia? En general buscan una relación terapéutica sólida, segura y de confianza. Además, cuanto más sintomática sea la demanda más valoran la base de evidencia del tratamiento.

Pero… ¿importa realmente lo que elija o no el cliente? Sí y mucho. Si elige de manera informada y responsable multiplica el efecto de la terapia por su influencia facilitadora de la alianza terapéutica. Si no elige o elige sin criterios suficientes aumenta la probabilidad de que sienta que la terapia está fracasando (por la dificultad de establecer una buena alianza terapéutica).

¿Qué sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente? Que los terapeutas sobrevaloran su influencia y a la vez infravaloran la falta de progresos de los clientes. Eso aumenta la probabilidad de fracaso de la terapia, pero se puede corregir monitorizando la experiencia de los pacientes y guiando la acción terapéutica en función de esa información.

¿Y por qué falla en ocasiones la terapia? Por una combinación de factores del terapeuta, la intervención, el cliente y la relación. Si bien algunos pueden estar fuera de nuestro control evaluar la experiencia del cliente e incorporarla a la terapia reduciría los efectos nocivos de muchos de los demás.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia? Hay múltiples factores, algunos no controlables por el terapeuta. Pero los que sí lo son podrían de nuevo minimizarse incorporando la voz del cliente a la monitorización de la terapia desde el principio.

NotaMental: Existen diversos sistemas de evaluación y monitorización del proceso y resultado de la psicoterapia. Los interesados en uno validado y adaptado a nuestros idiomas y contexto cultural (el sistema CORE; Feixas et al., 2014) encontrarán información sobre él aquí: https://goo.gl/sdxmSz.

Referencias

Botella, L., Maestra, J., Feixas, G., Corbella, S. y Vall, B. (2015). Integración en psicoterapia 2015: pasado, presente y futuro. [Artículo en la web]. Recuperado de https://www.researchgate.net/publication/284869588_Integracion_en_psicoterapia_2015_pasado_presente_y_futuro.

Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G.D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260-265.

Farrell, N.R., & Deacon, B.J. (2015). The relative importance of relational and scientific characteristics of psychotherapy: Perceptions of community members vs. therapists.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 171-177.

Feixas, G., Evans, C., Trujillo, A., Saúl, L.A., Botella, L., Corbella, S., González, E., Bados, A., Garcia-Grau, E. y López-González, M.A. (2012). La versión española del CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure. Revista de Psicoterapia, 23(89), 109-135.

Khazaiea, H., Rezaiea, L., Shahdipourb, N., & Weaverc, P. (2016). Exploration of the reasons for dropping out of psychotherapy: A qualitative study. Evaluation and Program Planning, 56, 23-30.

Lambert, M. J. (2016, February). Top 10 things learned after two decades of tracking client treatment progress. [Web article]. Retrieved from http://www.societyforpsychotherapy.org/top-10-things-learned-after-two-decades-of-tracking-client-treatment-progress.

Swift, J.K, & Callahan, J.L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368–381.

Tsaousides, T. (March, 2016). The 3 Reasons Why Psychotherapy Fails. [Web article]. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/blog/smashing-the-brainblocks/201603/the-3-reasons-why-psychotherapy-fails.

Werbart, A., von Below, C., Brun, J., & Gunnarsdottir, H. (2015). “Spinning one's wheels”: Nonimproved patients view their psychotherapy. Psychotherapy Research, 25(5), 546-564.