Tal y como resumía en entradas anteriores de NotaMental (http://goo.gl/koyyYt), la investigación científica rigurosa ha demostrado sobradamente después de décadas de producir cuantiosa evidencia que:
- los tratamientos psicológicos son eficaces (tanto o más que los farmacológicos);
- su eficacia no responde a efectos placebo;
- sus efectos positivos son relativamente rápidos y se mantienen en el tiempo una vez acabado el tratamiento;
- su eficacia redunda en un beneficio económico general y para el sistema sanitario en particular;
- todo lo anterior no es producto de estudios llevados a cabo en condiciones artificiosas, sino que tales resultados se mantienen e incluso se refuerzan en estudios realizados en situaciones de práctica clínica “de primera línea”.
Respecto a este último punto, una de las críticas tradicionales a los estudios de eficacia de los tratamientos psicológicos ha sido que se llevan a cabo en condiciones ideales imposibles de replicar en la práctica clínica real: pacientes con formas “puras” de trastornos rigurosamente diagnosticados y seleccionados en función de dicho diagnóstico, tratamientos manualizados estrictamente llevados a cabo por terapeutas formados específicamente en tales manuales...
Sin embargo, los resultados de investigación sobre los tratamientos psicológicos en entornos de práctica clínica real demuestran una vez más su eficacia, e incluso con mayor contundencia. Parece que parte del problema de que en ocasiones tales tratamientos hayan parecido no funcionar en contextos reales es, sencillamente, que se aplicaban mal—es decir, durante menos tiempo del requerido, en condiciones inadecuadas o por parte de terapeutas sin la necesaria formación.
Por ejemplo, el sofisticado y riguroso estudio Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP) liderado por Irene Elkin y sus colegas del National Institute of Mental Health de Estados Unidos en los años 80 comparaba dos formas de psicoterapia y una de medicación antidepresiva en el tratamiento de la depresión grave y en condiciones de máximo rigor empírico. Las dos psicoterapias comparadas eran la terapia cognitiva y la terapia interpersonal.
El estudio demostró, mediante un ANOVA de medidas repetidas de los datos de la mejora sintomática en las cuatro condiciones del estudio (terapia cognitiva, terapia interpersonal, medicación y placebo), entre otras muchas cosas, que los tratamientos psicológicos eran eficaces en un nivel comparable al de la medicación. (Véase un resumen en http://goo.gl/sNVF5j).
La revisión de la evidencia de eficacia acumulada llevó a la APA a emitir su dictamen en Agosto de 2012 declarando formalmente que “como práctica de curación y servicio profesional, la psicoterapia es eficaz y muy rentable. En ensayos clínicos controlados y en la práctica clínica los resultados de la psicoterapia superan notablemente a los experimentados por las personas que necesitan servicios de salud mental pero no reciben psicoterapia. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida en el sistema de salud como una práctica basada en la evidencia disponible.”
Desde entonces disponemos de aún más evidencias interesantes. Entre muchas otras, y para no extender demasiado esta entrada, a la vez que se demuestra la eficacia de nuevas formas de psicoterapia se comprueba cada vez más que las intervenciones exclusivamente farmacológicas conllevan inconvenientes significativos.
Por ejemplo, investigaciones recientes (véase http://goo.gl/hJ3kGz) demuestran que los efectos secundarios de la medicación antidepresiva reportados por los pacientes son mayores de lo que se suele reconocer: en una muestra de más de 1.800 personas medicadas el 62% informó de disfunción sexual, el 60% se quejó de sentirse emocionalmente embotado, un 41% dijo que se sentían menos positivos y un 39% dijeron haber tenido pensamientos suicidas. De forma preocupante, un tercio de los encuestados dijeron que no habían sido advertidos acerca de los posibles efectos emocionales o interpersonales adversos de la medicación.
Sin embargo, y al mismo tiempo, la evidencia clínica favorable a la eficacia de formatos de psicoterapia tales como la MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) en la prevención de la depresión, el estrés y la ansiedad es cada vez más sólida. Jacob Piet y Esben Hougaard de la Universidad de Aarhus en Dinamarca han publicado recientemente una revisión del programa de MBCT de ocho semanas en Clinical Psychology Review (http://goo.gl/pELI2T). Después de analizar seis ensayos clínicos que incluyeron 593 personas, llegan a la conclusión de que la MBCT redujo el riesgo de recaída en los pacientes con al menos tres incidentes previos de depresión en un 43% en comparación con las personas que recibieron el tratamiento habitual.
Otra revisión aún más reciente de la investigación sobre este tema, publicada también en Clinical Psychology Review por investigadores de la Universidad de Montreal examina 209 estudios que incluyen 12.145 personas (http://goo.gl/l5fcDd). Los autores demuestran de que la MBCT es un tratamiento eficaz para una variedad de problemas psicológicos, y "especialmente eficaz para reducir la ansiedad, la depresión y el estrés". Otros estudios han demostrado que es eficaz para la prevención de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y puede serlo para otras condiciones psiquiátricas, entre ellas el trastorno bipolar.
Es más, parece haber pruebas de cuáles son los mecanismos y procesos neuronales mediante los que operan las técnicas de este tipo. En concreto, estudios mediante neuroimagen funcional y estructural han aportado evidencia de varios componentes a través de los cuales ejercen sus efectos: (a) la regulación de la atención, (b) el conocimiento del cuerpo, (c) la regulación emocional (incluyendo la reevaluación y la exposición, la extinción y la reconsolidación), y (d) el cambio de perspectiva en el self. Los estudios a los que me refería sugieren que la práctica de la atención plena se asocia con cambios de plasticidad en diferentes áreas específicas del cerebro conduciendo al establecimiento de un proceso de mejora de la autorregulación (http://goo.gl/hMoRkA).
Volviendo a la terapia cognitiva, y como extensión de su eficacia más que demostrada en el tratamiento de la depresión, un estudio muy reciente publicado en The Lancet demuestra que reduce significativamente los síntomas psiquiátricos en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que han optado por no tomar fármacos antipsicóticos y parece ser una alternativa segura y aceptable (http://goo.gl/pO9bqc).
De hecho, más allá de la depresión o la esquizofrenia, los estudios demostrando la eficacia de las diferentes modalidades de psicoterapia se cuentan por centenares y abarcan la mayoría de problemas psicológicos: sólo desde el último año 2013 se han publicado más de 500 artículos académicos sobre el tema.
Todo lo anterior demuestra fehacientemente las limitaciones de la adopción de un modelo exclusivamente biomédico en el abordaje del malestar psicológico. Dicho modelo, como comenta Brett J. Deacon en su reciente artículo publicado en Clinical Psychology Review y sintetizado en el boletín online del Consejo General de la Psicología de España (http://goo.gl/fRj7Oj) “considera que los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos”. Sin embargo, y también según este autor, los resultados de la investigación desde esta perspectiva hasta ahora se traducen en “un fallo en la identificación de las bases biológicas de los trastornos mentales, en la promoción de desequilibrios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales”.
A la vez, la evidencia a favor de tratamientos psicoterapéuticos no farmacológicos con una sólida base empírica y conceptual, breves y focales, económicos y clínicamente viables es cada vez mayor, hasta el punto de llevar a las declaraciones de consenso que ya he comentado en esta entrada y otras anteriores.
En este sentido, y tal como afirmaba recientemente Brandon A. Gaudiano en el New York Times (http://goo.gl/AWT48S) “para los pacientes con los trastornos más comunes, como la depresión y la ansiedad, las psicoterapias con apoyo empírico, es decir, aquellas que han mostrado ser seguras y eficaces en ensayos controlados aleatorios, son de hecho los mejores tratamientos de primera elección. Los medicamentos, debido a sus posibles efectos secundarios, deben considerarse en la mayoría de los casos sólo si la terapia no funciona bien o si el paciente no está dispuesto a intentarla”.
“Está claro que hay toda una serie de terapias que tienen un fuerte apoyo empírico, incluyendo la cognitivo-conductual, basada en mindfulness, interpersonal, familiar y terapias psicodinámicas incluso breves (por ejemplo, de 20 sesiones). A corto plazo, estas terapias son tan eficaces como los medicamentos para reducir los síntomas de la depresión clínica o trastornos de ansiedad. También pueden producir mejores resultados a largo plazo para los pacientes y sus familiares, mejorando el funcionamiento en contextos sociales y laborales y evitando la recaída más que los medicamentos”.
Probablemente todo esto y más factores aún (por ejemplo socioeconómicos) sea lo que está llevando a la situación de que, cuando se consulta a los pacientes, haya un gran porcentaje que muestren una clara preferencia por los tratamientos psicológicos en lugar de los puramente farmacológicos incluso en entornos estrictamente médicos/hospitalarios.
Sin embargo, y pradójicamente, esta preferencia no se traduce en un aumento de la demanda ni de la provisión de servicios psicoterapéuticos dado que una buena parte del público (incluyendo médicos, aseguradoras, derivantes e incluso muchos terapeutas) no está informado de lo que he comentado hasta este punto.
Esa desinformación hace que algunos potenciales usuarios de la psicoterapia (o derivantes) tengan una imagen falsa y desfasada de la terapia. Algunos de los mitos más frecuentes sobre la psicoterapia son los siguientes:
- La psicoterapia es para gente que está muy grave.
- FALSO: La psicoterapia ha demostrado ser útil para ayudar a las personas, parejas y familias a superar situaciones que les preocupan y que afectan negativamente a su calidad de vida. Algunas de estas situaciones pueden ser producto de trastornos mentales graves, pero otras no. Por ejemplo la psicoterapia se ha demostrado eficaz en tratar problemas de autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales, adaptación a cambios en la vida… y múltiples condiciones que no se consideran problemas graves.
- La psicoterapia no sirve para nada porque la gente en realidad no cambia nunca.
- FALSO: La capacidad de cambio humano es sorprendente. Las personas somos capaces de adaptarnos y salir adelante en situaciones enormemente difíciles gracias a nuestra capacidad de resiliencia y superación. La psicoterapia moviliza esas capacidades en beneficio de los clientes.
- La psicoterapia es un último recurso para cuando no se puede más, hay que intentarlo todo antes.
- FALSO: Nuestra cultura valora la autosuficiencia y el no pedir ayuda como si fuese un signo de fortaleza, pero en realidad más bien lo es de falta de conciencia de los problemas. Nadie está obligado a enfrentarse a todo lo que le suceda sin pedir ayuda precisamente porque para eso están los recursos profesionales que nuestra sociedad pone a disposición.
- Ir a psicoterapia te hace depender del terapeuta, que te dice qué hacer o pensar en cada momento.
- FALSO: Ninguna forma de psicoterapia pretende usurpar las capacidades de autogestión del cliente. Más bien a la inversa, todas ellas reconocen (cada una con su estilo) que la terapia no se diseña para cambiar al cliente, sino para ayudarle a que se cambie a sí mismo.
- Ir al psicoterapeuta implica explicar intimidades a un/a extraño/a.
- FALSO: Si bien la terapia implica con mucha probabilidad centrar las sesiones en dialogar sobre el motivo de demanda con un grado significativo de apertura y confianza en el terapeuta, esa confianza hace precisamente que la vivencia de los clientes no sea la de explicar cosas privadas a un extraño. El terapeuta se guía por un código ético que le impide revelar cualquier aspecto privado de sus clientes. Es más, los terapeutas están formados para centrarse en entender la perspectiva subjetiva del cliente sin juzgarla ni hacerle sentir incómodo al respecto.
- La psicoterapia es una solución de segunda en comparación con los fármacos.
- FALSO: En muchas condiciones de relevancia clínica la psicoterapia ha demostrado ser más eficaz que los fármacos y además sin efectos secundarios. Dado que se basa en procesos psicológicos de aprendizaje significativo, sus beneficios se extienden más allá del final del tratamiento, cosa que no siempre sucede con un fármaco. En muchos casos la psicoterapia debería considerarse la primera opción, y sólo recurrir a los fármacos si no se responde bien a ella.
- Debería poder cambiar yo sólo o con ayuda de mis amigos y familia.
- FALSO: Determinadas situaciones en la vida hacen imposible que el cambio se produzca espontáneamente o gracias a la ayuda de amigos o familia precisamente porque ellos son parte de la situación que rodea al problema. En tales casos, la ayuda de un profesional externo al sistema puede ser la mejor alternativa.
- Ir a psicoterapia te obliga siempre a sufrir, llorar, revisar traumas del pasado…
- FALSO: Si bien los cambios en psicoterapia tienen que ver con la movilización de emociones profundas y eso puede resultar doloroso a veces, no siempre ni invariablemente es así. Hay muchas fases del proceso terapéutico que implican precisamente lo opuesto: la ilusión por nuevos proyectos, la alegría de ver cómo el cambio se consolida, la sensación profunda de conexión al sentirse comprendido por el terapeuta… En todo caso, si se produce la movilización de emociones profundas y dolorosas es siempre en el contexto de una relación segura y protectora, lo cual es muy diferente a como se producen en ocasiones en la vida fuera de la terapia.
- La psicoterapia es muy larga e incluso inacabable.
- FALSO: La mayor parte del cambio terapéutico se produce en las primeras sesiones. Hay terapias breves y focales que no pasan de una decena de sesiones. Algunas terapias se sitúan alrededor de las 20. La evidencia empírica más bien demuestra que alargar la terapia no siempre consigue alcanzar objetivos más profundos sino que en algunos casos puede ser indicio de dificultades del cliente. Con todo, la duración de la terapia depende en gran medida de las características del cliente, del motivo de demana y de la orientación teórica del terapeuta, pero no es cierto ni mucho menos que todas las terapias comporten un proceso muy largo.
NOTA MENTAL: Sabemos que la convicción del terapeuta en la eficacia y utilidad de la terapia es uno de los factores que contribuye a fomentar el cambio terapéutico. También lo es el acogerse a modelos de terapia coherentes, fiables y que aporten estructura y foco a nuestras intervenciones. En esta entrada he intentado dar argumentos y motivos para fomentar esa convicción entre terapeutas y clientes a la vez.