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Los pacientes difíciles son siempre un reto. Ponen a prueba nuestras creencias más firmes sobre nuestras teorías, nuestra capacidad de fomentar el cambio, nuestra habilidad técnica y clínica…
En este sentido, tienen un papel de invalidación importante sobre nuestro sistema de constructos personales y profesionales, pero por eso mismo en muchas ocasiones se nos olvida que el desarrollo y crecimiento del sistema, nuestro aprendizaje significativo al fin y al cabo, depende de su invalidación ocasional.
Raramente damos la bienvenida a este tipo de situaciones, a este tipo de bloqueos en la práctica en que nos sentimos perdidos y desconcertados. Quisiéramos poder evitarlos y sin embargo, en más de un caso así, acabamos descubriendo que a medio y largo plazo es de estos clientes de quienes se aprende más.
Hace ya años que Hubble, Duncan y Miller (1999) sugerían que se tuviesen en cuenta una serie de implicaciones de la investigación en psicoterapia para la práctica de la clínica:
- En primer lugar potenciar todo lo posible los factores del cliente en el curso de la terapia, centrando la atención en él/ella y no exclusivamente en sus problemas.
- Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de protagonista de la terapia del que la investigación le reconoce merecedor.
- Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.
- En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.
- Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.
- También es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, el ya comentado veredicto del Pájaro Dodo hace aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.
A todo lo anterior, claramente relevante para el trabajo con todos los clientes en general, añadiría algunos consejos particularmente útiles con aquellos especialmente difíciles:
- Céntrate en el privilegio de poder ayudar. Sólo eso ya puede marcar una diferencia. Sólo con esa actitud puede que conectes mejor con tu capacidad para estar “aquí y ahora” plenamente y eso se transmita al cliente de forma que a él mismo le ayude. Si no es así, en todo caso seguro que no hará ningún daño.
- Piensa que siempre hay un inicio para todo cambio. Incluso el cliente que no ha conseguido cambiar su patrón problemático en décadas, en algún momento lo hará. Podría ser ahora. Podría aprovechar la oportunidad de estar en terapia contigo para dar ese proverbial primer paso que sea el inicio de un camino larguísimo. Sólo el primer paso. Con eso bastaría. Vívelo así y transmíteselo así.
- Céntrate en el aquí y ahora; no anticipes fracasos pero tampoco tengas expectativas exageradas de éxito. Cualquier diferencia en tí puede marcar una diferencia en tu paciente. La realidad es enormemente compleja y percibirla de forma distinta, aunque sólo sea sutilmente, puede iniciar un proceso de cambio que tenga consecuencias sistémicas a largo plazo, que devenga un efecto de bola de nieve.
- Haz prevalecer la honestidad y la congruencia por encima de la estrategia. Con pacientes que ya han probado muchas vías y fracasado en ellas de poco sirve una actitud estratégica estricta. Puede ser mucho más útil estar dispuesto a ser transparente y honesto hasta las últimas consecuencias y transmitirlo así, fomentando la misma actitud en el cliente. En cuántos casos no acabaremos descubriendo que cuando se es plenamente honesto se llega a la conclusión de que si no se ha solucionado el problema hasta ahora es porque en realidad el problema es otro.
- Enfoca la “resistencia al cambio” como mantenimiento de la coherencia, no como intento de boicotear tus intervenciones. Nadie viene a terapia e invierte su tiempo y su dinero en frustrar voluntariamente sus esfuerzos. Lo que sí puede estar sucediendo es que el cambio al que aspira el cliente sea inviable porque se ve limitado por un constructo impermeable de orden jerárquico superior: por ejemplo, el cliente dice querer ser más extrovertido pero a la vez cree que eso le convertiría en alguien que se expone a hacer el ridículo, cosa que aborrece.
- Recuerda que la investigación en psicoterapia demuestra que los clientes son los principales agentes activos del cambio. Deja que sean ellos quienes lideren el proceso. Propón, negocia, acuerda, pacta, organiza… pero no te apropies de la iniciativa que les corresponde a ellos o inmediatamente les estarás dando el mensaje de que basta con que vengan a sesión y te contemplen trabajar a ti… especialmente en el caso de pacientes difíciles.
- Recuerda también que los propios clientes, cuando acaban la terapia con éxito, reconocen haber sido ellos los máximos responsables de iniciar y mantener sus procesos de cambio.
- Los dos puntos anteriores llevan a pensar que la habilidad del buen terapeuta es saber crear un contexto que ayude al cliente a cambiar, pero que no puede hacerle cambiar en contra de su propia voluntad. Recuérdalo y basa tu acción en ello.
- Por último, marca límites claros. Si llega el punto en que las dificultades impiden el cambio, o en que la situación del cliente o la familia es insostenible (éticamente, clínicamente), consulta a tu supervisor, informa a los afectados y deriva el caso. Es posible que otro terapeuta u otro equipo puedan superar las dificultades que tu no puedes.
NOTA MENTAL: El mérito de un logro reside en su dificultad.
Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.